五参汤加减对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术术后心功能恢复的影响

勾圣乐 李莉 杨松琪 屈友升

急性心肌梗死在经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗后，会有效地恢复心肌血液灌注，减轻缺血导致的心肌损伤及坏死，然而也随之带来缺血再灌注损伤问题与增加心血管事件的风险[1-2]。随着临床PCI术的不断推广运用，急性心肌梗死治疗后的心功能不全、心脏康复问题逐渐引起广大医师的重视[3]。中医学将急性心肌梗死归为“胸痹”“心痹”的范畴，其重要病机为气阴两虚，气血亏虚，心气不足，形成血瘀、痰浊等实邪，不通则痛[4]。中医治疗的原则为益气养阴，活血化瘀。五参汤是由孙思邈的五参丸化裁而来，具有益气养阴、活血化瘀的作用，临床广泛用于心力衰竭的治疗，而用于心肌梗死PCI术后的研究报道尚少[5]。本研究对41例急性心肌梗死PCI术后患者，在常规西药治疗的基础上，联合五参汤加减治疗，观察其临床效果，现将研究结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年1月至2019年12月在中国传媒大学校医院中医科、内科、北京市垂杨柳医院心内科及天津市南开医院心内科就诊的83例急性心肌梗死PCI术后患者作为本实验对象，根据随机数字表法分为观察组和对照组。观察组中脱落1例，剩余41例，其中男性23例，女性18例，年龄45～72岁，平均(54.83±7.10)岁，发病时间2～6小时，平均发病时间(3.42±1.09)小时，体重指数21.1～30.5 kg/m2，平均体重指数(24.36±2.51)kg/m2，Killip分级分为Ⅰ级19例、Ⅱ级13例、Ⅲ级9例；梗死部位分为前壁14例、高侧壁13例、下后壁14例；病变血管支数分为1支14例、2支15例、3支12例。对照组41例，其中男性25例，女性16例，年龄46～71岁，平均(54.20±7.38)岁，发病时间1.5～7.5小时，平均发病时间(3.29±1.14)小时，体重指数22.0～29.1 kg/m2，平均体重指数(24.18±2.40)kg/m2，Killip分级分为Ⅰ级17例、Ⅱ级14例、Ⅲ级10例；梗死部位分为前壁13例、高侧壁15例、下后壁13例；病变血管支数分为1支16例、2支14例、3支11例。两组在男女比、年龄、病变血管支数、梗死部位、Killip分级、体重指数、发病时间等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。此研究符合选取患者的三家医院伦理委员会相关规定。

1.2 纳入标准

(1)满足《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中急性心肌梗死的诊断标准[6]；(2)符合《中医诊断学》中气阴两虚证的诊断标准[7]，主症包括少气懒言、五心烦热、口燥咽干、精神疲惫、潮热盗汗，次症包括气短声低、形体消瘦、体倦乏力，舌红苔少，脉细弱；(3)PCI顺利进行，术后无严重并发症；(4)临床资料完整；(5)患者对本研究知情同意，签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)近期伴有活动性出血或有出血倾向者；(2)严重高血压、心律失常等病变；(3)重要器官严重功能不全；(4)病情危重者；(5)对选用的药物过敏者；(6)参与其他的相关临床研究；(7)依从性差，精神异常，不配合治疗者。

1.4 脱落标准

(1)失访者；(2)发生严重并发症，需改变治疗方案者；(3)主动要求退出者。

1.5 治疗方法

对照组：PCI术后给予西医常规治疗，包括口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙、氯吡格雷、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯、贝那普利，连续治疗14天。观察组：在对照组治疗的基础上，联合五参汤加减治疗，方为：太子参30 g、丹参30 g、党参15 g、玄参15 g、苦参15 g、川芎10 g、麦冬15 g、仙鹤草30 g、桂枝15g、炒黄连9 g、炒枣仁15 g、北沙参15 g、甘草6 g，随症加减，胸闷憋气心阳虚者加干姜6 g、瓜蒌15 g、薤白10 g；阳亢阴虚者，加钩藤15 g、菊花10 g、石决明15 g；痰浊内阻者，加茯苓10 g、法半夏9 g、竹茹9 g、陈皮10 g；肾阳虚者，加熟地黄15 g、附子10 g、肉桂5 g。水煎煮2次，浓缩取汁200 mL，分为2份，于早晚两次口服。

1.6 观察指标

(1)采用美国纽约心脏病学会心功能分级方法评估患者治疗后心功能状态，分为Ⅰ～Ⅳ级：I级：病人日常活动量不受限，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状；Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状；Ⅲ级：活动明显受限，低于平时活动即引起心衰症状；Ⅳ级：病人不能从事任何体力活动。(2)于治疗前后，采集患者空腹时的肘部外周静脉血5 mL，在全自动酶标仪(赛默飞世尔Varioskan LUX型)上，运用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素17(interleukin 17，IL-17)、缺血修饰蛋白(ischemia modifying protein，IMA)的水平。(3)运用血流变检测仪(普利生LBY-N7500A型)测定患者治疗前后血液流变学的指标，包括血浆比黏度、全血比黏度、纤维蛋白原、D-二聚体。(4)运用彩色多普勒超声(迈瑞DC-N3S型)测定患者治疗前后的心功能指标，包括左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)和二尖瓣舒张早期最大速/心房收缩期之最大速度(early diastolic velocity of mitral valve / atrial systolic velocity，E/A)的水平。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 心功能状态比较

观察组患者在治疗后的心功能状态明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组PCI术后患者的心功能状态比较[例(%)]

2.2 血清指标比较

治疗前，两组的CRP、IL-17、IMA水平无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的CRP、IL-17、IMA均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的CRP、IL-17、IMA低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数CRP(mg/L)IL-17(ng/L)IMA(U/mL)观察组 41 治疗前21.48±5.0954.27±9.8190.42±6.71 治疗后7.69±1.74ab27.60±7.34ab33.26±5.18ab对照组 41 治疗前20.03±5.1253.51±9.9290.37±6.90 治疗后9.92±4.30a35.09±8.33a36.18±4.05a

2.3 血液流变学指标比较

治疗前，两组的血浆比黏度、全血比黏度、纤维蛋白原、D-二聚体无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的血浆比黏度、全血比黏度、纤维蛋白原、D-二聚体低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的血浆比黏度、全血比黏度、纤维蛋白原、D-二聚体低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组PCI术后患者的血浆比黏度、全血比黏度、纤维蛋白原、D-二聚体比较

2.4 心功能指标比较

治疗前，两组的LVEF、LVESD、E/A无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的LVEF、E/A明显升高，LVESD明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的LVEF、E/A比对照组高，LVESD比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组PCI术后患者的LVEF、LVESD、E/A比较

3 讨论

心肌梗死是持续严重的心肌缺血，可引起部分心肌细胞死亡[8]。PCI可在短期内迅速促使梗塞的血管再通，恢复冠状动脉血流灌注，缩小心肌梗死面积，改善预后，是目前治疗急性心肌梗死最有效的治疗手段之一[9]。但冠状动脉血流再通后收缩功能降低、心肌细胞再灌注不全或无再灌注，均可引起心肌再灌注损伤，影响心功能的恢复。心肌再灌注损伤还可增加心血管事件的风险，影响PCI的治疗效果和患者的中远期疗效[10]。

中医认为急性心肌梗死的根本原因为气阴阳俱虚，病位在心，累及其他脏腑，气虚则无力推动血液运行，促进瘀血形成，阴虚则热，煎灼阴液，炼液成痰，阳虚水湿代谢受阻，可致痰瘀互结，阻塞心脉；阴虚还可以导致津血生化失源，阴血不足，脉道不充，死血坏血停滞于脉道，形成血瘀，最终导致心脉痹阻。五参汤加减中以太子参、党参、丹参用作君药，太子参健脾补气兼养阴，气阴双补；党参补中益气生津，治脾胃虚弱，麦冬、玄参、沙参能生津润燥，养阴益气；桂枝、黄连、苦参入心经，寒热平调，联合川芎、丹参能活血养血，降浊化瘀；酸枣仁能补血填精，补肝益肾；仙鹤草止血健胃，用于术后出血、劳伤脱力，甘草可缓急止痛，调和诸药。全方合用，共同发挥益气养阴，健脾补肺，活血祛瘀，清热除痰的作用，气阴双补，虚损得补，气机无阻，气血运行则畅。本研究发现，观察组心功能指标的改善程度明显高于对照组。结果提示，五参汤加减可进一步降低急性心肌梗死患者在介入术后的血液粘度，改善心肌细胞的缺血缺氧程度，有助于提高患者的心功能。

瘀血是导致心肌梗死的重要病理因素，其与现代医学中血液流变学密切相关，瘀血可引起血液处于高凝状态，血液黏度明显提高，导致血液流变学指标明显异常[11]。本研究中，观察组患者治疗后的血液流变学指标降低程度明显比对照组高。结果提示，联合五参汤加减治疗，患者的瘀血状态得到显著改善，血液流变学得到明显恢复。

CRP在机体组织损伤时呈高表达，能促进黏附因子的分泌，加剧血管炎性反应，促进血栓形成[12]。IL-17可介导多种炎症因子的产生，加剧局部炎症反应，加重心肌细胞和血管内皮细胞的损伤[13]。IMA是心肌梗死的标志物，与心肌缺血程度呈正相关[14]。本研究还发现，观察组治疗后的CRP、IL-17、IMA明显低于对照组。结果提示，五参汤加减可降低急性心肌梗死患者血清CRP、IL-17、IMA的水平，有助于减轻心肌细胞的炎性损伤，此可能是其发挥疗效的作用机制，有待进一步研究探讨。

综上所述，五参汤加减能有效提高急性心肌梗死患者PCI术后的心功能水平，其可能的机制为降低血清中CRP、IL-17、IMA的水平和改善血液流变学水平，具有一定的临床研究价值。