自拟加减二陈汤配合曲安奈德注射液治疗慢性分泌性中耳炎的临床效果及对耳积液相关因子、听力功能与鼓室图的影响

张立刚 党雅斌 尚规划 刘莉萍

慢性分泌性中耳炎(chronic secretory otitis media，CSOM)属于非化脓性慢性炎性疾病，多因急性分泌性中耳炎治疗不当而致，常见耳鸣、听力下降等症状表现[1]。西医治疗多以局部对症治疗，如鼓膜穿刺抽液给药等[2]，在消除症状、恢复听力等方面效果欠佳，且部分患者病情易反复。因此，如何提高疗效仍是当前CSOM治疗领域的研究热点。CSOM属于中医学“耳胀”“风聋”等范畴，多由脾气亏虚、升清失常、湿滞痰阻侵犯耳窍引发，故治宜健脾化痰、疏风通窍。大量临床研究表明[3-4]，中医药在治疗CSOM方面显示出独特优势，疗效肯定，且多种中药与方剂均被尝试用于治疗CSOM。二陈汤见于《太平惠民和剂局方》，能理气和胃、燥湿祛痰、通窍聪耳，如今已广泛用于治疗耳鼻喉科疾病[5-6]。本研究立足于古代文献记载、现代医家认知，同时结合本科室在多年实践中积累的经验，将经典古方二陈汤进行加减化裁，提出自拟加减二陈汤。本研究拟探讨自拟加减二陈汤配合曲安奈德注射液治疗CSOM的临床效果，结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年1月至2020年12月延安大学咸阳医院耳鼻咽喉—头颈外科收治的CSOM患者82例(耳)，按随机数字表法分为治疗组与对照组，每组各41例(耳)。对照组中男性21例，女性20例，年龄30～50岁，平均(41.07±4.23)岁，病程1～3.5年，平均(2.48±0.47)年，患耳分为左耳25例、右耳16例，听力障碍类型分为传导型28例、混合型13例。治疗组中男性24例，女性17例，年龄31～49岁，平均(40.63±4.15)岁，病程1～3.5年，平均(2.42±0.53)年，患耳分为左耳22例、右耳19例，听力障碍类型分为传导型31例、混合型10例。两组患者在男女比、平均年龄、平均病程等资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究符合延安大学咸阳医院伦理委员会的相关规定。

1.2 纳入标准

(1)西医诊断标准依据《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[7]；(2)中医诊断依据《中医病证诊断疗效标准》[8]，辨证分型属于痰浊积聚型，主症见耳内胀闷、耳内闭塞、耳鸣、听力减退，次症见四肢困倦、身重乏力、纳呆便稀，舌质淡、舌体胖、苔微腻、脉细缓；(3)年龄在18～65周岁；(4)单耳患病；(5)患者知情同意。

1.3 排除标准

(1)患有耳部发育畸形等先天性疾病；(2)心、肝等重要脏器功能不全；(3)同时患有耳鼻喉占位性病变；(4)过敏体质，或存在曲安奈德注射液、自拟加减二陈汤治疗禁忌；(5)女性患者处在妊娠期、哺乳期；(6)患有精神疾病；(7)其它疾病或治疗导致中耳积液。

1.4 脱落标准

(1)各种原因主动退出研究；(2)失访者；(3)发生严重并发症，调整治疗方案。

1.5 治疗方法

对照组给予曲安奈德注射液治疗。常规清洗、消毒外耳道，取侧卧位，患耳朝上，用棉签蘸取适量1%丁卡因溶液，紧贴鼓膜，持续5分钟。然后在耳内镜下行鼓室内穿刺，抽取积液，再推入曲安奈德注射液，推注剂量1 mL，药物推入后将患者头部偏向对侧倾斜45°，维持30分钟。曲安奈德注射液治疗每周一次，共4周。

治疗组在对照组基础上给予自拟加减二陈汤口服。具体组方：制半夏、浙贝母、僵蚕、茯苓、白芥子各10 g，加水450 mL煎煮45分钟，取头煎300 mL，再加水200 mL煎煮15分钟，取二煎150 mL；生甘草、石菖蒲、桔梗、陈皮各10 g，添加160 mL水煎煮45分钟，取头煎100 mL，再加水100 mL煎煮10分钟，取二煎50 mL。混合汁液共600 mL，平均分早、中、晚三次餐后30分钟温服，共4周。辨证加减：偏风热者，增加银花10 g、连翘10 g、防风10 g；偏风寒者，增加桂枝6 g、麻黄6 g、杏仁6 g。

1.6 观察指标

1.6.1 总有效率 根据《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定：①治愈：CSOM有关症状均消失，鼓膜正常，听力恢复，鼓室图曲线类型属A型；②显效：CSOM有关症状均消失，鼓膜正常，听力改善幅度≥15 db，鼓室图曲线明显改善；③有效：CSOM有关症状均减轻，鼓膜明显恢复，听力改善幅度<15 db，鼓室图曲线有所改善；④无效：CSOM有关症状、鼓膜、听力较治疗前无任何改善，鼓室图曲线较治疗前无变化。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/41×100%。

1.6.2 耳积液相关因子 治疗前后收集耳积液，用酶标仪(NJ-2100型，美国InterMed公司)以酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)水平。治疗后无耳积液情况下，取同侧咽鼓管鼻咽部开口部位分泌物。

1.6.3 听力功能 借助耳镜观察鼓膜、外耳道，清理耳道，治疗前后用人耳听觉听阈测量实验仪(ZX7M-FD-AM-c型，北京中西远大科技有限公司)检测0.5 kHz、1 kHz、2 kHz听阈值。

1.6.4 鼓室图 治疗前后用中耳分析仪(ZODIAC901型，丹麦MADSEN公司)分析两组鼓室图曲线，确定其类型，分为A型(中耳功能正常)、B型(存在鼓室积液且中耳粘连明显)、C型(鼓室负压)。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 总有效率比较

治疗组总有效率87.80%，高于对照组的65.85%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组CSOM患者的总有效率比较

2.2 耳积液相关因子比较

治疗前，两组患者耳积液中TNF-α、IL-6、IL-8水平无明显差异(P>0.05)；治疗后两组患者耳积液中TNF-α、IL-6、IL-8水平明显降低(P<0.05)，且治疗组治疗后耳积液中TNF-α、IL-6、IL-8水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组CSOM患者耳积液相关因子比较

2.3 听力功能比较

治疗前，两组患者的0.5 kHz、1 kHz、2 kHz听阈值无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的0.5 kHz、1 kHz、2 kHz听阈值明显降低(P<0.05)，且治疗组治疗后的0.5 kHz、1 kHz、2 kHz听阈值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组CSOM患者听力功能比较

2.4 鼓室图比较

治疗前，两组患者的鼓室图各类型分布情况无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的鼓室图各类型分布情况明显改善(P<0.05)，且治疗组治疗后的鼓室图各类型分布情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组CSOM患者鼓室图比较[例数(%)]

3 讨论

CSOM属于中医学“耳胀”“风聋”等范畴[9]。古代医籍有不少关于CSOM的论述，例如“风邪乘之……风入于耳之脉……使经气痞塞不宣……故为风聋”(《诸病源候论》)、“耳闭者……乃属少阳三焦之经气之闭也”(《医林绳墨》)、“耳窍闭塞……肝风挟痰上逆……浊邪阻塞清窍”(《张聿青医案·耳鸣》)、“挟风而聋者”(《古今医鉴·耳病》)、“病后渐觉耳聋……此由痰其阻塞清窍”(《柳宝诒医案·诸窍》)等，论述涵盖CSOM的病因、病机，提示CSOM宜从风、从痰论治。“治痰不理脾胃，非其治也”(《医宗必读》)、“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通”(《素问·玉机真藏论篇》)等论述表明CSOM的发生与脏腑失调密不可分，提示祛痰尤需从脾胃入手。本研究选取CSOM病例中医辨证分型均属痰浊积聚型，脾虚胃弱，津液输布失司，湿浊不化，聚液为痰，痰湿上蒙，阻塞清窍，发为CSOM。故本研究确定健脾化痰、疏风通窍之治则。

《太平惠民和剂局方》之二陈汤是治疗湿痰的要方，由半夏、橘红、白茯苓、甘草组成，煎煮时需加适量生姜、乌梅。《万病回春》卷四记载本方功能主治“痰气闭塞，小便不通”，《张氏医通》言本方为“祛痰之通剂”，《时方歌括》赞本方为“治痰湿之专剂”。由此可见，经典名方二陈汤能用于治疗各种痰证。本研究受古今有关理论启发，依据痰浊积聚型CSOM的病因病机分析，同时结合本科室在多年实践中积累的经验，以经典名方二陈汤为基础方，自拟加减二陈汤用于治疗治疗CSOM，以显著提升中药对痰浊积聚型CSOM的疗效。

自拟加减二陈汤方中制半夏燥湿祛痰，浙贝母化痰散结，僵蚕清热化痰，茯苓渗湿健脾，白芥子温肺豁痰、行气降浊，石菖蒲化湿通窍、和胃豁痰，桔梗宣肺祛痰，陈皮理气降逆、燥湿化痰，生甘草和中健脾、调和诸药。故此方能理气和胃、燥湿祛痰、通窍聪耳。现代药理学研究表明，白芥子能抗炎止痛，石菖蒲具有镇静、抗菌等多重药理作用，陈皮富含陈皮素等有效成分，能抗炎、抗氧化，甘草含黄酮类、氨基酸等成分能抗炎、抗菌[10-13]。本研究中，治疗组总有效率高于对照组，治疗后治疗组的0.5 kHz、1 kHz、2 kHz听阈值低于对照组。结果说明，自拟加减二陈汤配合曲安奈德注射液治疗CSOM可显著提高疗效，对听力功能改善明显。究其原因在于自拟加减二陈汤与曲安奈德注射液两种药物能通过各自不同的作用机制协同起效，故疗效显著。本研究受古今医疗成果启示，创新性提出自拟加减二陈汤，联合曲安奈德注射液共同治疗CSOM，在一定程度上验证了自拟加减二陈汤用于治疗CSOM的有效性，彰显了中医中药在治疗CSOM方面的优势，进一步丰富了处方用药思路，也为今后开发治疗CSOM的新药提供参考。

研究表明，CSOM重要病因在于中耳腔存在感染及炎症，耳积液中存在炎性细胞分裂产物，多种炎性细胞因子(包括本研究中的TNF-α、IL-6、IL-8)均处于异常分泌状态[14-15]。本研究中，治疗后治疗组的耳积液中TNF-α、IL-6、IL-8水平低于对照组，提示自拟加减二陈汤配合曲安奈德注射液治疗CSOM可降低耳积液中TNF-α、IL-6、IL-8水平，减轻炎症反应。该作用可能与自拟加减二陈汤方中多种中药的抗炎、抑菌等药理作用有关。

本研究中，治疗后治疗组的鼓室图各类型分布情况优于对照组，提示自拟加减二陈汤配合曲安奈德注射液治疗CSOM利于改善鼓室图。其原因可能在于自拟加减二陈汤中茯苓渗湿健脾、石菖蒲化湿通窍等，一定程度上利于降低中耳积液黏度，有助于耳积液排出。不仅如此，此方的通窍聪耳等功效能改善患耳微循环，修复耳膜结构，为恢复中耳黏膜分泌功能提供有利条件。

综上所述，自拟加减二陈汤配合曲安奈德注射液治疗CSOM可显著提高疗效，调节耳积液相关因子水平，还能改善听力功能、鼓室图。但本研究选取CSOM病例数量偏少，缺乏远期疗效评估。在今后的研究中还需对纳入病例进行长期病情跟踪随访，验证研究结果。还可开展动物实验，深入探讨自拟加减二陈汤配合曲安奈德注射液治疗CSOM的作用机理。