纤维支气管镜治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的效果

赵红梅，高峰

(新安县人民医院 呼吸与危重症医学科，河南 洛阳 471800)

慢性阻塞性肺疾病是指具有气道陷闭和气流不可逆性受限为特征的慢性气道炎症性疾病，有中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞参与炎症过程，反复感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重常见诱因，占急性加重病因50%[1-2]，虽然目前对慢性阻塞性肺疾病慢性气道炎症的本质还不十分明确，但一致认为炎性细胞及细胞因子在发病过程中起着重要作用。纤维支气管镜技术是一项常规的检查项目，目前已拓展广泛用于呼吸系统疾病的治疗，也就是镜下治疗，因此，新安县人民医院特针对慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者进行纤维支气管镜镜下治疗，以进一步探究其临床效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料选取2018年5月至2020年5月新安县人民医院就诊的110例慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者为研究对象，按照随机数表法分为对照组和试验组。对照组男26例，女29例，年龄37～74岁，平均(57.32±1.76)岁，患病时长7～35 d，平均(21.00±8.91)d。试验组男28例，女27例，年龄40～78岁，平均(60.01±1.15)岁 ，患病时长7～35 d，平均(20.10±7.38)d。(1)纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞性肺疾病基层诊治指南(2018版)中慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断标准[3]；②患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准：严重心脏疾病、恶性肿瘤及长期使用免疫抑制剂。两组患者在性别、年龄等基本资料比较中均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经新安县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 患者接受常规治疗，使用雾化吸入布地奈德混悬液、短效β2受体激动剂、胆碱能受体阻断剂和茶碱类联合应用控制慢性阻塞性肺疾病的病情，用抗生素进行针对性抗感染治疗，同时使用祛痰药和镇咳药进行止咳祛痰等治疗。

1.2.2试验组 在对照组基础上于入院后第3天采用纤维支气管镜盥洗治疗，采用PENTAX FB-15V纤维支气管镜。具体包括：(1)治疗准备，采用仰卧位头后仰，固定头部后给予鼻导管吸氧2～3 L·min-1，行多参数心电监护，SpO290%以上，手术前30 min通过雾化吸入8 mL利多卡因，手术前2 min经鼻腔开口处向患者鼻道内快速注入2 mL利多卡因；(2)纤维支气管镜治疗，纤支镜进入气管后按先正常后异常的顺序仔细观察各叶段支气管，尽量吸净气管、支气管内的分泌物，确定盥洗部位进行盥洗，盥注后立即吸出，负压6.67～13.3 kPa，反复2～3次，盥洗液总量限制在50～100 mL，盥洗完毕后再注入生理盐水和阿米卡星0.2 g混合液，左右侧交替灌洗、抽吸，然后注入抗生素，退出纤维支气管镜，每周1次，共进行4次。

1.3 观察指标

1.3.1炎症因子 观察并对比两组患者C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor -α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)炎症因子水平改善情况。分别抽取治疗前后两组患者清晨空腹静脉血，均采用免疫荧光法检测血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平。

1.3.2治疗效果 疗效判定：显效为临床症状完全控制，白细胞计数正常，X线胸片显示感染病灶完全吸收或仅遗留少许纤维索条阴影；有效为临床症状明显改善，白细胞计数正常，X线胸片显示感染病灶吸收部分；无效为临床症状无明显改善。总有效为显效人数、有效人数之和。

1.3.3临床指标 临床指标包括痰菌培养转阴所需时间、肺部啰音消失时间、痰液减少用时以及体温下降至37.5 ℃以下用时。

2 结果

2.1 治疗前后炎症因子比较试验组患者CRP、PCT、TNF-α、IL-6指标均有明显改善，指标优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.2 两组患者治疗效果对比对照组总有效率为80.00%，试验组总有效率高达100%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗效果对比[n(%)]

2.3 两组患者临床指标改善时间对比试验组患者痰菌培养转阴所需时间、肺部啰音消失时间、痰液减少用时以及体温下降用时均短于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后各临床指标改善时间情况

3 讨论

既往关于细菌感染在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的作用一直存在争议，而近几年的研究表明，至少50%的患者在急性加重期气道中存在着细菌负荷[4-5]，慢性阻塞性肺疾病患者出现咳嗽、痰量、脓痰增多，当合并肺部感染时，痰量较单纯慢性阻塞性肺疾病急性发作更多，痰更难以咳出，感染更难控制，导致病情进一步恶化，死亡率增加。而纤维支气管镜介入治疗是另辟蹊径，给予了新的治疗视角。纤支镜下行支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)可最大限度地保留气道的完整性，目标性强，能够有效清除气道内分泌物、炎症因子和定植病原菌，尤其见效于小气道内黏稠的分泌物、凝血块、痰痂等难以清除的物质，缓解气道阻塞[6]。总之，纤支镜在慢性阻塞性肺疾病并肺部感染治疗中的优势有：(1)通过纤支镜采集深部标本作相应病原学检查，提升病原学阳性检出率，提升全身用药效果，培养阳性率达80%以上，敏感性70%～90%；(2)直视下进行支气管的灌洗和吸痰，通过注入盐水稀释痰液，从而最大限度地清除气道内的分泌物及痰栓、痰痂，清除气道内的炎症因子，降低气道内的细菌负荷，从而保持气道的通畅，减轻气道内的炎症反应，促进肺部炎症的吸收；(3)还可通过纤维支气管镜向气道内注入敏感的抗生素，提高靶病灶部位的抗生素分布浓度，增强杀菌效能，且全身副作用小。

CRP是机体受感染后由肝合成的急性时相蛋白，是炎症或组织损伤时的非特异性炎症标志物[7]，可在发病数小时内迅速升高，数天到高峰，是判定炎症状态的敏感指标。PCT是降钙素原前提，其表达在感染早中期均有明显升高，抗感染治疗后迅速下降，细菌感染时，灵敏度高达93.3%[8]。TNF-α是被激活的单核细胞、巨噬细胞分泌的一种可溶性多肽类细胞因子，直接作用于血管内皮细胞，影响其通透性，也可引起多核白细胞聚集并激活释放炎症因子，也是常见炎症指标之一。IL-6是由多种炎症细胞分泌，黏附于血管内皮细胞引起内皮细胞损伤，有学者认为IL-6可预测慢性阻塞性肺疾病患者未来急性加重发作的频率。本研究观察结果显示：在慢性阻塞性肺疾病急性加重期试验组与对照组CRP、PCT、TNF-α、IL-6均明显高表达，两组治疗前血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后CRP、PCT、TNF-α、IL-6各项指标水平均低于对照组(P<0.05)。魏东等[9]通过对重症肺炎患者实施纤维支气管镜治疗，发现可通过该治疗方法帮助患者有效控制炎症因子水平，提高治疗效果。与本研究部分结果相似，纤维支气管镜治疗应用于慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者方法安全有效，疗效显著。

患者经过有效治疗，肺部啰音消失时间明显缩短，痰液减少时间下降为(5.04±1.67)d，体温能够在(4.42±0.74)d左右的范围内下降至37.5 ℃，痰菌培养转阴时间缩短，各临床指标改善时间比较可以用来观察纤维支气管镜治疗的疗效进程，充分说明该治疗方法较对照组相比更有效，优势凸显。本次研究中所有患者经过纤维支气管镜治疗后，试验组总有效率为100.00%，远高于对照组总有效率(P<0.05)，表明纤维支气管镜在慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染治疗中可以高效快速降低血清的炎症相关标志物水平，缩短感染相关的临床症状时间，从而缩短住院时间，降低住院花费，减少危重症的发生，降低病死率。

纤支镜检查中最常见的不良反应是低氧血症，对合并呼吸衰竭的患者有一定风险，所以在操作中要轻柔快捷，一旦发生呼吸暂停现场要有有创通气的必备条件来保证，对于已经插管通气的患者要先呼吸机吸纯氧3 min至关重要，操作时密切观察SpO2，当下降80%以下则立即停止操作，改善后继续操作。

综上所述，通过纤维支气管镜治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者，与常规治疗方法对比可快速有效改善炎症反应，改善临床表现，有效缩短临床指标改善时间，提高治疗效果，相对操作方便，可重复性强，值得推广。