舒更葡糖钠和新斯的明对小儿扁桃体切除术后躁动的影响评估

徐丽莉，侯明勇，欧珊

(成都市第一人民医院 麻醉科，四川 成都 610095)

术后躁动是儿童全身麻醉后常出现的现象，表现为患儿的哭闹、自我伤害等，扁桃体切除术是耳鼻喉科常见手术，由于术后低氧血症、疼痛、出血、气道水肿等因素，患儿出现术后躁动的发生率远高于一般手术患儿[1]。术后躁动可增加呼吸并发症以及低氧血症，影响患儿术后安全，既往研究提示使用芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等可减少患儿术后躁动发生[2-3]，而新斯的明和舒更葡糖钠可促进患儿术后肌力快速恢复，研究表明舒更葡糖钠比新斯的明更能减少术后患者呼吸相关并发症[4]，但目前新斯的明和舒更葡糖钠与术后躁动相关的研究较少，本研究拟对接受扁桃体切除术的患儿分别给予舒更葡糖钠、新斯的明和安慰剂拮抗术后肌松作用，以评估舒更葡糖钠和新斯的明对扁桃体切除术患儿术后躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2019年10月在成都市第一人民医院接受等离子扁桃体切除术的儿童患者90例，按照计算机产生的随机数字将患者分为3组，每组30例，舒更葡糖钠组(S组)、新斯的明组(N组)和安慰剂组(P组)。S组：年龄3～10岁，平均(6.07±1.60)岁；女12例，男18例，体质量17～35 kg，平均(24.33±4.29)kg。N组：年龄3～10岁，平均(6.17±2.12)岁；女6例，男24例，体质量16～37 kg，平均(24.27±6.07)kg。P组：年龄3～9岁，平均(6.03±1.96)岁；女9例，男21例，体质量14～34 kg，平均(23.03±5.97)kg。3组患者年龄、性别、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经成都市第一人民医院医学伦理委员会批准，与所有患儿监护人签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①于全身麻醉下接受等离子扁桃体切除术；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉风险分级为Ⅰ～Ⅱ级。(2)排除标准：①呼吸道及面部发育异常；②对本研究使用的药物过敏；③有肝、肾功能障碍；④先天性心血管病史、神经肌肉疾病病史；⑤存在增加胃内容物反流和呼吸道误吸因素；⑥恶性高热家族史、近期上呼吸道感染、体质量指数(body mass index，BMI)>30 kg·m-2、凝血功能异常等。

1.3 麻醉方法术前患儿均常规禁食8 h，禁饮2 h，不使用术前药物。入室后监测无创血压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度、体温、脑电双频指数(bispectral index of EEG，BIS)等。于右上肢开放静脉通路，未输液的左上肢进行肌松监测。静脉注射罗库溴铵(N.V.Organon，注册证号H20130486)0.6 mg·kg-1，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.3 μg·kg-1，咪唑安定(江苏恩华药物股份有限公司，国药准字H20031071)0.1 mg·kg-1，托下颌给予面罩辅助通气，5 min后4个成串刺激(train of four stimulation，TOF)显示为0时，进行气管插管，插管后听诊双肺呼吸音对称，妥善固定连接麻醉机，潮气量8～10 mL·kg-1，呼吸频率15～25次·min-1，吸呼比为1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)为30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)[控制最低肺泡有效浓度(minimum alveolar effective concentration，MAC)在1.0～1.5]，持续静脉泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1维持麻醉，维持BIS值40～60，体温36～37 ℃，每10 min记录术中生命体征。根据术中BIS值变化和心率、血压波动(高于基线20%)，适量追加舒芬太尼0.1 μg·kg-1；术中维持TOF为0～1，必要时追加罗库溴铵0.15 mg·kg-1。手术结束时，停止输注瑞芬太尼，待TOFR(T4/T1)达到0.9时停止吸入七氟烷，吸尽患儿口腔内分泌物。拔管指标：患儿有吞咽反射，手臂有目的运动(如抓握气管导管)，可抬头或者手握紧5 s以上，自发或者听指令睁眼，有规律自主呼吸(潮气量>6 mL·kg-1，呼吸频率15～40次·min-1，吸入100%氧气时SpO2>95%，PETCO2<45 mmHg)可拔除气管导管，拔管后转入术后复苏室(postanesthetic care unit，PACU)。

1.4 肌松监测和拮抗采用加速度肌松监测仪(飞利浦MX550监护仪肌松监测模块，德国)监测患儿拇内收肌功能，酒精清洁皮肤后，将电极贴在手腕尺神经的两侧，加速度传感器固定于拇指，体温探头置于掌侧，保持体表温度不低于32 ℃，将肌松监测的左手及前臂固定于操作台。采用TOF监测拇内收肌收缩情况，刺激电流50 mA，波宽0.2 ms，频率2 Hz，间歇时间15 s。手术结束继续吸入低浓度七氟烷0.4 MAC，待TOF中的T2出现时给予试验药物，S组为舒更葡糖钠(N.V.Organon，注册证号H20181175)2 mg·kg-1，N组为新斯的明(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20057097)0.05 mg·kg-1和阿托品(四川升和药业股份有限公司，国药准字H51020531)0.02 mg·kg-1，P组为生理盐水，所有药物均配置为5 mL无色透明液体。

1.5 躁动和疼痛评估分别于入PACU后10、20、30 min对患儿进行评估，采用儿童麻醉苏醒期躁动量化评分表(the pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)[5]评估患儿术后躁动： (1)患儿的眼睛注视护理人员；(2)患儿的行动带有目的性；(3)患儿能知道自己所处的环境；(4)患儿不安宁；(5)患儿无法被安抚。第1、2和3项评分为0～4分，4分为没有，3分为较少，2分为较多，1分为非常多；0分为一直是。第4、5项评分为0～4分，0分为没有，1分为较少，2分为较多，3分为非常多，4分为一直是。各项评分总和为PAED评分，PAED ≥10分者为术后躁动发生，给予丙泊酚1 mg·kg-1静脉注射镇静治疗。采用儿童疼痛行为量表(the face，leg，activity，cry，consolablity observational tool，FLACC)对患儿进行疼痛评估，0分为无疼痛，1～3分为轻微不适，4～6分为中度疼痛，7～10分为严重疼痛或疼痛剧烈，FLACC ≥7分者接受舒芬太尼0.1 μg·kg-1镇痛治疗。

1.6 观察指标记录术中使用的罗库溴铵和舒芬太尼总量，麻醉时间(从麻醉诱导给药到停止吸入药物的时间)和手术时间。观察并记录肌力恢复时间(从给予拮抗药物到TOFR达到0.9的恢复时间)，拔管时间(从给予拮抗药物到拔除气管导管的时间)，复苏室停留时间。记录手术结束(T0)，拮抗后1 min(T1)、拮抗后5 min(T2)、拮抗后10 min(T3)、拮抗后20 min(T4)时的心率(heart rate，HR)和平均动脉压(mean artery pressure，MAP)变化。苏醒质量采用改良Aldrete评分进行评估，包括活动、呼吸、血压、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、意识共5项，每项0～2分，总分0～10分，患儿改良Aldrete评分≥9分时离开PACU返回病房。记录术后24 h内患儿发生的不良反应。

2 结果

2.1 手术时间、麻醉时间、复苏时间比较3组患儿手术时间、复苏时间、舒芬太尼和罗库溴铵使用剂量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与P组相比，S组和N组麻醉时间缩短，差异有统计学意义(P<0.001)，S组麻醉时间较N组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术时间、麻醉时间和复苏时间比较

2.2 术后疼痛评分和躁动评分3组患儿在复苏10、20、30 min的疼痛评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在复苏10 min时N组躁动评分高于S组和P组，差异有统计学意义(P<0.001)；在复苏20 min时3组躁动评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在复苏30 min时3组患者的躁动评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 疼痛评分和躁动评分比较分)

2.3 肌力恢复时间和拔管时间比较与P组对比，S组和N组的肌力恢复时间、拔管时间均缩短，差异有统计学意义(P<0.001)，S组肌力恢复时间和拔管时间均较N组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 肌力恢复时间和拔管时间的比较

2.4 MAP和HR给药前后不同时间之间HR差异有统计学意义(F时间=31.024，P时间<0.001)；N组HR在给药后较前增快，在T1时达到峰值，之后逐渐下降，差异有统计学意义(P<0.05)；3组间HR比较，差异无统计学意义(F组间=3.008，P组间=0.055)；不同的处理组与时间不存在交互效应(F交互=1.622，P交互= 0.139)，见表4。MAP随时间逐渐上升，差异有统计学意义(F时间=26.352，P时间<0.001)；3组间MAP对比，差异无统计学意义(F组间=0.574，P组间=0.565)；不同的处理组与时间存在交互效应(F交互=15.739，P交互<0.001)，见表4。

表4 HR和MAP的比较

2.5 不良反应的比较P组、N组、S组各有2、3、1例患儿拔管后出现喉痉挛，3组间喉痉挛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；P组和N组各有2例患儿出现一过性低氧血症，经正压通气面罩给氧后好转，无再次插管，3组间低氧血症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；N组术后躁动发生率为43.33%，高于P组(20.00%)和S组(13.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。 N组呕吐发生率为30.00%，高于S组(6.67%)和P组(10.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)；P组和N组均有1例患儿出现术后出血，未再次手术，3组间术后出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；P组、N组和S组各有1、2、2例患儿麻醉诱导后出现变态反应，表现为红色皮疹，给予抗过敏治疗后好转，3组间变态反应发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)；3组患儿均未出现低血压和心动过缓。见表5。

表5 不良反应的比较[n(%)]

3 讨论

术后躁动是儿童全身麻醉后常见并发症，为麻醉恢复早期的各种表现：哭泣、兴奋、激动和谵妄，是一种自限性的短期表现，但会造成儿童自我伤害，增加复苏时间和护理难度[6]。其中眼科手术和耳鼻喉科的手术患儿出现术后急性躁动的发生率可达到28%，高于一般手术患儿，目前具体机制并不明确，推测与手术后“窒息感”相关[1]。严重的术后躁动可造成患儿哭闹，加重气道水肿、出血等[3]，术后残留的肌松作用和呼吸相关并发症均可造成患儿低氧血症，因此减少扁桃体切除术后患儿躁动对术后气道安全至关重要。儿童肌松药物合理化应用指南推荐新斯的明作为拮抗术后肌松残留的首选药物，但是胆碱酯酶抑制剂存在心动过缓、气道痉挛等不良反应；舒更葡糖钠是新型氨基甾体类肌松药的特异性拮抗药物，可用于拮抗罗库溴铵和维库溴铵的神经肌肉阻滞作用，静脉注射舒更葡糖钠后可有效减少游离态肌松药物的血药浓度，与新斯的明相比，舒更葡糖钠可有效地降低扁桃体切除术成人患者肺部并发症[4,7]，推测使用新斯的明和舒更葡糖钠可能会减少小儿扁桃体术后躁动发生。

目前关于新斯的明和舒更葡糖钠对术后躁动影响的研究很少，在鼻骨骨折闭合复位的患者中，使用舒更葡糖钠和罗库溴铵较使用琥珀胆碱术后躁动发生率可降低约50%。Young等[8]的接受斜视手术的患儿研究显示舒更葡糖钠对患儿术后躁动无明显影响。在扁桃体切除术患儿中，Korkmaz等[9]对比了舒更葡糖钠和新斯的明对术后躁动的影响，发现舒更葡糖钠组术后躁动评分降低，呕吐和咳嗽等不良反应减少。本研究结果显示新斯的明组术后躁动评分和术后躁动发生率均高于舒更葡糖钠组和对照组，但舒更葡糖钠组与对照组对比无明显差异，说明舒更葡糖钠对扁桃体切除术患儿术后躁动无明显影响，与Young的结果一致，但是新斯的明和阿托品的使用会增加患儿术后躁动发生，因新斯的明和阿托品是混合使用，目前不能明确是何种药物导致躁动，还需要进一步研究。儿童不能准确地描述自身感受，因此儿童发生疼痛和躁动的表现会相互混淆，本研究使用FLACC量表对术后疼痛进行单独评估，使用PAED量表对术后躁动进行评估，以减少疼痛对躁动评估的影响。结果显示3组患者术后疼痛评分对比差异无统计学意义，提示疼痛不是造成患儿术后躁动评分变化的原因，舒更葡糖钠和新斯的明的使用对术后疼痛无明显影响。

本研究结果显示舒更葡糖钠组肌松恢复时间为1.75 min，明显快于新斯的明组(13.50 min)和对照组(23.37 min)，与新斯的明组相比拔管时间缩短，明显缩短了扁桃体切除术患儿在手术室的停留时间。本研究中舒更葡糖钠组喉痉挛发生率为3.33%，无低氧血症发生，新斯的明组和对照组喉痉挛发生率分别为10.00%和6.67%，虽然舒更葡糖钠组发生气道痉挛的人数低于其他2组，但各组术后气道并发症发生率对比差异并无统计学意义。An等[10]的研究中使用舒更葡糖和吡啶斯的明对术后呼吸道并发症的影响对比无明显差异；Korkmaz和姜燕[9,11]在扁桃体切除术患儿中应用舒更葡糖钠和新斯的明，提示术后舒更葡糖钠组呼吸道相关并发症发生人数少于新斯的明组，但对比无统计学差异。从以上研究结果看，舒更葡糖钠未表现出明显降低扁桃体切除术患儿术后呼吸相关并发症的特性，但关于儿童的相关研究较少，样本量有限，如能进行进一步的更大规模的试验研究，或有更确切的结果。

与新斯的明相比，使用舒更葡糖钠的患者各种不良事件如心动过缓，术后恶心、呕吐(PONV)，术后麻痹无力减少约40%[12]。本研究中给予新斯的明和阿托品后患儿出现心率一过性轻度上升，考虑为使用阿托品造成的变化，但未超过基线的20%，无需特殊处理；与对照组相比，舒更葡糖钠组心率和血压并无明显变化，说明舒更葡糖钠对患儿心率和血压无明显影响。本研究中新斯的明组有9例患儿出现呕吐，高于对照组和舒更葡糖钠组，考虑为新斯的明对胃肠道的影响所致。以上结果与既往研究结果一致，也说明舒更葡糖钠对儿童患者无心率、血压、呕吐等影响，避免了使用新斯的明和抗胆碱能药物的不良反应。

舒更葡糖钠潜在的不良反应为变态反应，多发生于给药后5 min内，患者可出现皮疹等过敏症状，严重者可出现低血压、呼吸道压力增加、低氧血症[13]等，本研究中舒更葡糖钠组有2例患者在诱导后发生变态反应，表现为皮疹，无低血压及低氧血症发生，给予抗过敏治疗后好转，这2例患者发生过敏的时间为全身麻醉诱导后，考虑可能和术前抗生素使用或麻醉药物相关，暂未观察到与舒更葡糖钠相关的变态反应，但是考虑到舒更葡糖钠存在高敏反应的可能，在静脉注射后应特别注意观察是否出现变态反应，并及时采取措施进行治疗。

本研究存在的不足之处：由于样本量有限，未对患儿进行年龄分层研究分析。本研究中全身麻醉维持使用七氟烷，而七氟烷可增加患儿术后躁动，可能会对研究结果产生一定影响。不同手术医生的操作方法对手术的创伤情况有所影响，可能对躁动发生存在影响。本研究只评估了术后24 h内的不良反应，可能出现的迟发不良反应等情况未能评估。

综上所述，舒更葡糖钠可明显缩短患儿术后恢复时间和拔管时间，对扁桃体切除术患儿的术后躁动无明显影响，而使用新斯的明和阿托品可增加患儿术后躁动评分和躁动发生率，舒更葡糖钠可避免使用新斯的明的相关呕吐等不良反应。目前舒更葡糖钠和新斯的明对在术后躁动影响的研究仍较少，还需要更多大样本的临床研究提供更详细的证据。