血浆sCD14-st对重症急性胰腺炎严重程度及预后的评估价值

付冲，陈燕，陈刚，张焰平

(安徽医科大学附属安庆医院 消化内科，安徽 安庆 246000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺的常见病，大约50%的AP患者会出现全身性炎症反应，可能进展为器官衰竭甚至死亡[1]。最近的数据表明，即使AP出现坏死但不伴有器官衰竭并不会增加死亡率[2]。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)与轻度和中重度胰腺炎的区别在于存在持续的器官衰竭(器官衰竭持续48 h或更长时间)，大部分患者的死亡发生在就诊的前2周内，因此早期预测成为SAP治疗的重要组成部分[3]。目前研究表明，可溶性白细胞分化抗原14亚型(soluble CD14 subtype，sCD14-st)是脓毒症早期诊断的敏感指标。因此，本研究旨在探讨血浆sCD14-st水平评价SAP患者病情严重程度及预后的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2017年12月至2020年12月安徽医科大学附属安庆医院重症监护病房住院诊断重症急性胰腺炎的92例患者，其中资料齐全、符合入选条件的共53例，男24例，女29例，年龄21～69岁，按照患者离院时的结局分为死亡组及存活组，其中死亡组14例，存活组39例；并对入选患者进行序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分，SAP的诊断及分类参照中华医学会制定的急性胰腺炎诊治指南(2019)的标准。(1)纳入标准：有临床表现及生物化学改变，须伴有持续的器官衰竭(呼吸系统、心血管或肾衰竭，可累及1个或多个器官)和局部或全身并发症。(2)排除标准：①复发性胰腺炎；②胰腺炎行手术治疗；③合并胰腺外感染；④既往心、肺、肝、肾功能严重不全；⑤肿瘤；⑥孕妇或哺乳期。

1.2 治疗措施根据中华医学会制定的急性胰腺炎诊治指南(2019)进行标准化治疗，包括密切监测生命体征，常规给予生长抑素抑制胰酶分泌，肠内营养支持，液体复苏，维持内环境稳定及必要时器官功能保护及支持等治疗。

1.3 样本采集及指标检测方法所有入选患者均在入重症监护病房后第0、12 h抽取静脉血3 mL置于黄头试管。血样在室温下以高速低温离心机3 000 r·min-1进行离心，离心取血浆1 mL于子弹头EP管中，置-70 ℃冰箱留存，在检测前将冻存的样本放到4 ℃冰箱静置解冻，解冻后再次用高速低温离心机以3 000 r·min-1离心，离心后取血浆0.5 mL放入PATHFAST Presepsin试剂条中，并将试剂条放入PATHFAST化学发光免疫测定分析仪中。采用PATHFAST化学发光免疫测定分析仪(日本三菱化工公司)测定sCD14-st水平，测量时间约15 min，测量并记录检测数据。

2 结果

2.1 一般资料该项研究包括2017年1月至2020年12月在安徽医科大学附属安庆医院入院的53例SAP患者。其中男24例，女29例，将患者根据病因分为胆源性(31例)、酒精性(7例)、高脂血症性(12例)、药物性(3例)，病情程度依据SOFA评分标准将患者分为SOFA评分≥2分组与SOFA评分<2分组，两组之间的病因、性别、年龄的差异均无统计学意义(P>0.05)，其中SOFA评分<2分组死亡1例，SOFA评分≥2分组死亡13例，SOFA评分≥2分组死亡率高于SOFA评分<2分组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 53例SAP患者的一般资料

2.2 不同SOFA评分的重症胰腺炎患者sCD14-st的变化SOFA评分≥2分组与SOFA评分<2分组比较，各时点sCD14-st水平均较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同SOFA评分组sCD14-st水平比较

2.3 sCD14-st水平与SOFA评分的相关性结果显示sCD14-st水平与SOFA评分呈正相关，且随时间变化sCD14-st水平与SOFA评分的相关性增加。见图1、2。

图1 初入重症监护病房时SAP患者的sCD-st水平与SOFA评分的相关性

图2 入重症监护病房12 h SAP患者的sCD-st水平与SOFA评分的相关性

2.4 不同预后的重症胰腺炎患者sCD14-st的变化死亡组14例，其中男8例，女6例；存活组39例，其中男16例，女23例；两组性别差异无统计学意义(χ2=1.080，P=0.299)，两组年龄差异无统计学意义[(41.43±6.51)岁比(44.23±3.84)岁，t=0.373，P=0.710]，死亡组第0、12 h sCD14-st平均水平均高于存活组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 不同预后组sCD14-st水平比较

3 讨论

SAP是一种具有多种原因和并发症的常见疾病，严重坏死的病死率为18%～82%[4-5]。在欧洲，酒精中毒仍然是SAP的主要原因(42%)，其次是胆道梗阻(33%)，约50%的非饮酒患者可能有这个原因。胰腺感染性坏死具有较高的病死率。SAP是由局部的酶激活后产生炎症反应，逐渐发展为剧烈的全身炎症，导致组织损伤和器官衰竭[6]。在SAP过程中，早期和晚期器官衰竭的机制有所不同：早期器官衰竭(24～72 h)主要表现为全身的无菌性炎症，与严重的脓毒血症极为相似，由肠黏膜通透性增高和菌群移位以及脂肪组织分泌的促炎因子和递质等所驱动，其决定因素是局部和全身的血流动力学紊乱、毛细血管渗漏及水肿、凝血功能障碍和心肌抑制[7]。而晚期器官衰竭(2周以后)则与脓毒血症及感染并发症有关，继发于胰腺组织坏死或胰周积液的细菌或真菌感染[8]。

临床上的风险评估严重程度预测工具如Ranson、BISAP、GCS及APACHEⅡ等评分系统令人印象深刻[9-11]。但这些工具存在缺陷，不能准确地从SAP中分辨出中重度胰腺炎[12]。大部分工具都不能预测器官衰竭、感染性坏死的发展及预后[13]。有研究指出，红细胞分布、肌酐和白蛋白可作为病死率的早期预测指标[14-15]。SOFA评分是关于器官功能障碍的评分，有研究表明，入院后动态进行SOFA评分可提高全因病死率及重症监护病房内病死率预测的准确性[16]。最近的研究结果显示，体质量不足或超重、器官衰竭进展或持续以及对生物标志物如细胞因子水平的评估可能有助于进一步提高对高危患者的辨识率[17]。分化簇14(CD14)是白细胞分化抗原之一。CD14存在于巨噬细胞、单核细胞、粒细胞及其细胞膜中。CD14有2种形式，即膜结合CD14和可溶性CD14(sCD14)。在炎症过程中，血液中的sCD14被蛋白酶切割，并产生截短形式的sCD14亚型，也称为sCD14-st(presepsin)[18]。sCD14-st(presepsin)是CD14的一种存在形式，并且参与全身的炎症反应，动物模型结果显示，其在脓毒症发生2 h后开始升高，3 h达高峰(与血中细菌数量同步上升)，4～8 h下降[19]，是全身炎症反应第一步，是早期诊断和评价脓毒症的良好指标[20]。但其在AP相关的研究中尚未见报道。

本研究结果显示，在53例患者中第0、12 h的SOFA评分≥2分组与SOFA评分<2分组患者血浆sCD14-st水平的差异有统计学意义，且在线性回归分析中两者也有一定的相关性，表明sCD14-st水平与SOFA评分有相关性。死亡组与存活组相比较，sCD14-st初始水平在死亡组和存活组分别为(1.19±0.11) ng·L-1、(2.62±0.23)ng·L-1。两组血浆sCD14-st水平随时间延长逐渐升高，死亡组则具有明显升高趋势，提示sCD14-st对于早期评估SAP的预后有较好的应用价值。本研究的结果提示，若重症急性胰腺炎患者入院后sCD14-st水平显著升高，且呈逐渐升高的趋势，则预后不良。推测其中的原因，可能与重症胰腺炎直接导致炎症因子的过度释放后引起多器官功能损害、器官衰竭有关。基于PATHFAST化学发光酶联免疫吸附试验原理的sCD14-st分析系统检测时间只需21 min[21]，血浆、肝素抗凝血清、全血等均可作为检测标本，具有良好的临床应用前景。

总之，本研究提示sCD14-st是一个有意义的SAP预后指标。对临床上评估重症胰腺炎疾病严重程度及预后有一定价值，能合理有效地指导临床治疗，尽早实施干预措施，降低医疗费用，可以作为SAP病情监测的有效血液学指标。