经皮穿刺球囊压迫治疗三叉神经痛的疗效因素探讨

杜垣锋 王 鼎 沈永锋 孙承龙 王 昊 杜 权 朱 强 俞文华

Mullan和Lichtor[1]于1983 年首先报道了经皮穿刺半月节球囊压迫术（percutaneous balloon compression of trigeminal ganglion，PBC），此手术不需要开颅，故避免开颅手术所带来的创伤及并发症。由于PBC 具有成功率高、操作安全、无痛且复发率较低等优点[2-3]，现已成为治疗三叉神经痛的首选方法之一。尽管对PBC 术中可调节的参数较少，但目前这些参数对患者预后影响仍未达成统一共识。本文拟通过回顾性分析近年杭州市第一人民医院神经外科采用PBC 治疗的200例患者的临床资料来探讨影响PBC治疗原发性三叉神经痛疗效的可能因素。

1 对象及方法

1.1 一般资料 自2009 年11 月—2012 年3 月期间，我科采用PBC 技术治疗原发性三叉神经痛患者200例，共行205 次手术，其中男性91例，女性109例；年龄32～92 岁，平均66.5 岁，其中80 岁以上高龄患者57例，占28.5%；病程0.5～25 年，平均6.8 年；左侧84例，右侧116例；其中最常见的疼痛部位为第Ⅱ+Ⅲ支，达81例（40.5%），其余依次为第Ⅲ支45例(22.5%)，第Ⅱ支39例（19.5%），第Ⅰ+Ⅱ支18例（9%），第Ⅰ支10例（5%），第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支4例（2%），第Ⅰ+Ⅲ支3例（1.5%）。均为药物治疗无效、过敏或是产生严重的并发症。术前常规行头颅CT 或MRI 检查排除继发性三叉神经痛，同时常规行颅底CT 三维重建了解患者卵圆孔形态以及局部解剖是否存在变异情况。本研究经本院医学伦理委员会审核通过（No.2020-240-01），所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 手术在全麻下进行，采用Hartel 前入路技术行面部穿刺，在C 臂X 线机（Philips BV Libra）的引导下将一个内含钝头针芯的14 号穿刺针引进卵圆孔，撤出针芯，放入内含细不锈钢针芯的4号Forgarty 球囊导管进入Meckel's 腔，使球囊前端位于Meckel's 腔后部的出口处。注入造影剂欧乃派克充盈球囊，在侧位X 光的监测下，充盈球囊。参考斜坡、蝶鞍、岩骨等骨性标志检查和判断球囊的形状及位置。球囊充盈容积为0.3～0.8mL，压迫三叉神经半月节2～8min 后，排空球囊并撤针，手压穿刺点5min，手术完毕。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier 法，组间比较采用Log-rank（Mantel-Cox）检验；对影响无痛生存预后的联合效应采用Cox 比例风险模型行多因素分析；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 整体疗效 本组术后疼痛即刻消失率为92.5%（185/200例），术后偶尔疼痛且不需服药的5%（10/200例），治疗总有效率为97.5%（195/200例）。随访时间12～40 个月，平均随访时间22.5 个月，至随访结束，有效率为88.5%（177/200例）。术后手术同侧面部感觉减退96.5%（193/200例），为最常见的并发症，大多程度较轻；同侧张口困难、咀嚼肌乏力62%（124/200例），其严重程度差异较大，大部分在1～6个月内恢复；10.5%（21/200例）患者出现手术同侧面部感觉异常；2例外展神经麻痹，并于2 个月内恢复；1例患者出现颞肌萎缩；无严重手术并发症发生。1例出现卵圆孔穿刺失败，2 天后行CT 图像引导下的无框神经导航穿刺，获得成功治疗。

2.2 单因素分析 PBC 术中球囊形状主要有梨形、不规则形状（包括类梨形、哑铃型）及椭圆形（见图1）。本组球囊呈梨形164例，术后163例疼痛消失，术后疼痛即刻消失率99.4%，明显高于非梨形组（61.1%），差异有统计学意义（P＜0.01）。对于非梨形球囊形状，我们将其分为不规则形状（包括类梨形、哑铃型）及椭圆形。应用Kaplan-Meier 分析球囊形状与术后无痛维持期的关系，梨形组无痛维持期长于不规则形组及椭圆形组（P＜0.01），不规则形组无痛维持期长于椭圆形组（P＜0.01）（见图2）。其中不规则形及椭圆形中位无痛维持期分别为：18 个月、0 个月。

图1 经皮穿刺半月节球囊压迫术球囊形状

图2 球囊形状与PBC 术后无痛维持期关系

所有患者按球囊容积分为两组：球囊容积＜0.5mL 组和球囊容积≥0.5mL 组，两组术后疼痛即刻消失率分别为94.1%、87.5%，差异无统计学意义（P＞0.05）。应用Kaplan～Meier 分析球囊容积与术后无痛维持期的关系，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见图3。

图3 球囊容积与PBC 术后无痛维持期关系

所有患者按球囊压迫时间分为两组，球囊压迫时间＜5min 组和球囊压迫时间≥5min 组，两组术后疼痛消失率分别为93.5%、92.0%，差异无统计学意义（P=0.706）。两组术后无痛维持期无明显差异（P=0.178）。a 组面部感觉异常的发生率分别为3.2%和14.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），见图4。

图4 球囊压迫时间与PBC 术后无痛维持期关系

2.3 多因素分析 球囊形状（梨形、非梨形）、球囊容积（＜0.5mL、≥0.5mL）、压迫时间（＜5min、≥5min）、年龄（＜70 岁、≥70 岁）、性别（男、女）、既往手术史（无、有）、术前病程持续时间（＜7 年、≥7 年）、疼痛类型（典型、不典型）、疼痛部位（单支、多支）9 项自变量参与回归分析。Logistic 回归模型（见表1）分析结果显示：球囊形状（P＜0.01）是影响患者术后疼痛即刻消失的独立预后因素。Cox 回归模型（见表2）分析结果显示，球囊形状呈梨形（P＜0.01）是影响维持患者术后无痛病程的独立因素。

表1 Logistic 回归模型多因素分析

表2 Cox 比例风险模型多因素分析

3 讨论

Mullan和Lichtor[1]最初报道，曾提出“梨形”的球囊可能直接影响预后。Lobato、Park 及Urculo 等[4-6]均对“梨形”的具体形态进行了描述。术中球囊不能获得满意的“梨形”主要与卵圆孔及Meckel's 腔的局部解剖变异等因素有关。Shane 等[7]报道卵圆孔颅底面附近的翼蝶韧带（pterygoalar ligament）和翼棘韧带（pterygospinous ligament）发生骨化的几率均为2.6%，骨化的韧带可能会导致神经麻痹、三叉神经痛、麻木、头痛和晕厥等症状，也可引起穿刺的失败。我们术前常规行颅底CT 三维重建了解患侧卵圆孔的形态以及局部解剖是否存在变异情况，本组1例出现卵圆孔穿刺失败，2 天后行CT 引导下的导航穿刺，获得成功治疗。

总体来说，术中球囊的形状可以呈现梨型、哑铃型、类梨型以及椭圆形等[8-10]。本组球囊为梨形者164例，术后163例症状完全缓解，即刻治愈率99.4%，经平均2 年左右的随访期，仍有89.6%无痛维持，均明显高于非梨形组。术中球囊呈现椭圆形，表明此时球囊并不再Meckel's 腔内，从而不能有效的压迫三叉神经半月节。Park 等[5]研究认为，球囊呈现椭圆形，表明此时球囊位于颞下外侧位；哑铃型表明此时球囊充盈过度，小部分球囊通过Meckel's 腔的内口向桥小脑角上池扩展所致。根据本组资料的预后因素分析显示，球囊形状呈梨形（P＜0.01）是唯一影响术后疼痛即刻消失以及无痛维持的术中因素，本组15例术后疼痛未即刻消失的患者中，椭圆形10例，占66.7%，且椭圆形的中位无痛持续期为0 个月。因此，术中应及时调整球囊的位置，尽量避免球囊呈现椭圆形。

本组研究表明，球囊容积以及术中压迫持续时间并不直接影响预后。Goerss 等[11]提出了球囊容积的个体化，即球囊的容积应根据每位患者Meckel's 腔大小的不同来调整。在Mullan和lichtor[1]最早的报道中，所采取的术中压迫时间为3～10min，后来缩短时间为1min，发现疗效与之前相似，而术后患者面部舒适度较前明显上升。Skirving和Dan[12]认为在球囊为梨型时，较长的时间压迫会增加患者术后的面部不适感。本组数据显示，在缩短了球囊的压迫时间（由原来的5～8min 调整为2～5min）后，患者术后面部感觉异常的发生率较前明显下降（P＜0.05），约3.2%左右。

临床上典型的三叉神经痛表现为阵发性的尖锐、刀割或电击样疼痛，无面部麻木感，且大多有扳机点。不典型三叉神经痛表现为三叉神经分布区域内持续性疼痛，其中锤击样、火烧样疼痛超过50%，且扳机点不明确或比较泛化。Monika和Jerzy[13]对比分析42例典型及17例不典型三叉神经痛患者，发现两组术后疼痛即刻消失的比率相似，而术后1、2、3、4 年复发率非典型三叉神经痛组患者相对较高。本组数据显示，疼痛类型对术后疼痛即刻消失无影响，但典型三叉神经痛患者术后无痛维持期长于不典型患者（P＜0.05）。值得我们注意的是，随着患者疼痛年限的增长，一些患者会由最初的典型症状转变为不典型三叉神经痛，虽然本组分析结果未见术前病程持续时间对术后无痛维持有影响，我们还是建议所有患者均应早期行手术治疗。

患者的年龄、性别、既往手术史、疼痛持续时间、疼痛分布等参数对预后无影响。但值得我们注意的是，既往手术史可能造成Meckel's 腔局部粘连、瘢痕形成，造成球囊不能顺利进入Meckel's 腔，因而无法获得理想的“梨形”。由于PBC 可选择性的损伤触发疼痛的有髓神经纤维，而保留了介导角膜反射的无髓神经纤维，因此，在治疗第I 支痛上较射频及甘油注射有明显的优越性，本研究无角膜并发症出现。由于此术式是在全麻下进行，患者痛苦小且安全性高，因此尤其适合年老体弱、对开颅手术依从性差的患者[14-15]，本组57例80 岁以上高龄患者均获得有效治疗，且术后未发生重大并发症。

本组回顾性研究表明球囊形状是决定术后疗效的最关键参数，因此，在行PBC 时，应及时调整球囊位置至最大可能出现梨形球囊。