多模式预处理对老年腰椎内固定手术患者术后认知功能障碍的影响

王海丽 潘 华 杨爱玲 屈海波

术后认知功能障碍（POCD）是老年患者术后较为常见的并发症。POCD 使患者自理能力降低、生活质量下降，增加患者的住院时间及住院费用，增加家庭和社会负担[1]。目前临床上尚无特别有效的防治措施，一级预防是最有效的治疗方法。但POCD 是多方面因素共同作用的结果，单从一个方面进行预防，往往效果并不太理想[2]。本研究通过复合多种治疗方法，对老年患者围术期进行多模式预处理，探讨其对术后认知功能障碍的预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年11 月—2019 年11 月期间在河南省三门峡市中心医院麻醉科行腰椎内固定手术的老年患者120例，随机数字表法分为三组，对照组、全凭静脉麻醉组和多模式组，每组40例。本研究经医院伦理委员会审核通过，批件号：（2016）医伦审第1 号，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：拟行腰椎内固定手术，年龄＞60 岁，ASAⅡ～Ⅲ级，体质量40～70kg，受教育年限＞6 年，无严重的听力、视力障碍，能正常交流和配合本次研究者。排除标准：严重的肝肾功能受损或活动性炎症；合并自身免疫性疾病者；麻醉总时间超过6h；术后低氧血症和感染；简易智力量表（MMSE）[3]得分＜23 分；文盲；有中枢神经系统疾病和心理疾病者；长期服用镇静剂，抗抑郁药，酗酒者。

1.3 方法 麻醉准备及诱导：所有病例按常规进行术前准备（如禁食禁饮），均不在病房行麻醉前用药，患者进入手术室后仰卧，开放静脉通路，持续监测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2）浓度、连接BIS 监测麻醉深度。

对照组：常规静吸复合全身麻醉。麻醉诱导前30min 静注咪达唑仑0.1mg/kg 行麻醉前用药。诱导用药：静注舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg、维库溴铵0.1～0.15mg/kg，插入气管导管后，连接麻醉机行机械通气（IPPV），设定呼吸频率10～12 次/min，吸∶呼=1∶2，潮气量8～10mL/kg，维持PETCO2在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。静吸维持用药：吸入1%～3%七氟醚，TCI 泵注丙泊酚1～3μg/mL、瑞芬太尼2～4ng/mL。通过调整吸入七氟醚浓度以及丙泊酚、瑞芬太尼的泵速，间断使用舒芬太尼来维持麻醉深度。

全凭静脉麻醉组：麻醉前用药、诱导用药及呼吸机设置同对照组。静脉维持用药：TCI 泵注，丙泊酚1～3μg/mL，瑞芬太尼2～4ng/mL。通过调整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速，间断使用舒芬太尼来维持麻醉深度。

多模式组：麻醉前用药、诱导用药及呼吸机设置同对照组。静脉维持用药：TCI 泵注，丙泊酚1～3μg/mL，瑞芬太尼2～4ng/mL；麻醉诱导后泵注右旋美托咪定，按1μg/kg 给予负荷剂量，输注时间为15min，然后再按0.5μg·kg-1·h-1持续泵入，直至手术结束前30min。以Vigileo 系统目标靶向液体治疗指导输液，调整液体速度维持SVV 值＜13，维持术中循环稳定（血压波动幅度不超过基础值20%），NIRS 监测脑氧饱和度，将脑氧饱和度低于基础值20%作为逆转干预的阈值，通过调整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速，间断使用舒芬太尼来维持麻醉深度。

三组均在必要时使用血管活性药物（如多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油等）维持术中循环稳定，手术结束前15min 静注昂丹司琼4mg 预防手术后恶心、呕吐。手术结束时接静脉镇痛泵（药物成份：舒芬太尼1.5μg/kg+地佐辛0.2mg/kg+昂丹司琼8mg+生理盐水稀释至100mL，输注速度为2mL/h）行术后镇痛。术毕待患者达到拔管指征后拔除气管导管后送麻醉复苏室监护。

1.3 观察指标 记录三组患者术前、拔管前10min、拔管后10min 平均动脉压（MAP）及心率（HR）；三组患者均于麻醉前10min、术后12、24h 采集静脉血3mL，测定血浆S100B 浓度；认知功能评估及判断标准：采用MMSE 评分，于术前1 天、术后第4 天由同一测试者对病人进行MMSE 评分并统计POCD 的发生率。POCD 判断标准：每次术后评分低于术前基础值2 分[4]。并记录患者术后并发症（高血压或低血压，心动过缓或心动过速）、患者满意度、住院时间以及住院费用。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析。定量资料均服从正态分布，采用均数±标准差（）表示；两组比较采用独立样本t 检验；计数资料采用率（%）表示，应用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组老年腰椎内固定手术患者一般情况比较三组老年腰椎内固定手术患者年龄、性别、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组老年腰椎内固定手术患者一般情况比较

2.2 三组老年腰椎内固定手术患者术前、术后MAP、HR 比较 三组患者术前MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后多模式组的MAP、HR与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与全凭静脉组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组老年腰椎内固定手术患者不同时点MAP、HR比较

2.3 三组老年腰椎内固定手术患者术前、术后S100B 比较 三组患者术前S100B 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者术后S100B 浓度比较，多模式组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与全凭静脉麻醉组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；全凭静脉麻醉组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组老年腰椎内固定手术患者术前、术后S100B比较（）

表3 三组老年腰椎内固定手术患者术前、术后S100B比较（）

注：对照组予常规静吸复合全身麻醉；全凭静脉组予全凭静脉麻醉；多模式组予常规静吸复合全身麻醉加右旋美托咪定泵注维持；与对照组比较，aP＜0.05；与全凭静脉麻醉组比较，bP＜0.05

2.4 三组老年腰椎内固定手术患者术前、术后4 天MMSE 评分比较 三组患者术前MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者术后4 天MMSE 评分比较，多模式组MMSE 评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与全凭静脉麻醉组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；全凭静脉麻醉组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组老年腰椎内固定手术患者术前、术后4 天MMSE评分比较（分，）

表4 三组老年腰椎内固定手术患者术前、术后4 天MMSE评分比较（分，）

注：对照组予常规静吸复合全身麻醉；全凭静脉麻醉组予全凭静脉麻醉；多模式组予常规静吸复合全身麻醉加右旋美托咪定泵注维持；与对照组比较，aP＜0.05；与全凭静脉麻醉组比较，bP＜0.05

2.5 三组老年腰椎内固定手术患者POCD 发生率、满意度、并发症住院时间、住院费用比较 多模式组患者POCD 发生率、患者满意度、并发症、住院时间、住院费用与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与全凭静脉麻醉组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；全凭静脉麻醉组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 三组老年腰椎内固定手术患者POCD 发生率、患者满意度、并发症、住院时间、住院费用比较

3 讨论

POCD 发病机制目前尚不明了，缺乏有效治疗方法，临床上仍以预防为主。大量基础研究表明，除年龄、性别等患者自身因素外，麻醉是引起术后POCD的重要危险因素，包括麻醉前用药、麻醉方式、麻醉深度[5]、术中并发症如低氧血症、低脑氧饱和度[6]、低血压、低二氧化碳血症及是否进行有效的术后镇痛等[7]。此外，各种应激状态下引起机体内环境紊乱都可引起中枢神经系统功能受到影响，从而影响术后认知功能。

研究显示，术中应用右美托咪定可明显减少POCD 的发生率[8]。右美托咪定具有催眠、镇痛、镇静及抗交感作用。在临床全身麻醉中辅助使用右美托咪定能有效降低气管插管、拔管及手术过程中因应激而引起的高血压等并发症。此外，右美托咪定能有效降低术后患者谵妄与烦躁的发生率[9]。本研究显示，多模式组给予右美托咪定后，患者的血流动力学更稳定，避免了因应激反应使应激激素水平升高而导致POCD 的发生。

术中低血压、低灌注是导致POCD 的主要因素。本研究中使用Vigileo 系统连续监测心排量，通过动脉压力波形分析技术来监测机体循环状态，SVV＜13被认为是较好的容量状态，在其指导下进行术中容量管理可有效维持术中循环的稳定，减少术中低血压的发生。使用近红外光谱仪技术（NIRS）进行局部脑氧饱和度监测[10]，维持脑氧饱和度55%～75%，密切监测脑组织脑血流量的变化，评估术中脑氧供需平衡，保证脑正常灌注。通过对血中S100B 浓度的监测来反应中枢神经功能状态的变化。S100B 蛋白是一种小分子的钙结合蛋白，是神经系统特异性蛋白，可作为中枢神经系统损害的特异性标志物，并反映神经系统损伤程度。大量研究表明S100B 蛋白与术后POCD 密切相关，它能早期提示中枢神经系统损伤的发生[11]。本研究结果显示，在术后12、24h，多模式组S100B 蛋白水平明显低于其他两组，而且术后4 天多模式组MMSE 评分明显高于其他两组，POCD 的发生率及并发症也明显低于其他两组。我们推测多模式的麻醉方法可使患者的血流动力学更稳定，避免了机体氧耗量增加及脑需氧量增加，通过减弱应激反应减少术后认知功能障碍的发生。

综上所述，通过围麻醉期的合理用药，应用脑电双频指数维持合适的麻醉深度以防止术中知晓和大脑过度抑制，利用近红外光谱仪技术进行局部脑氧饱和度监测以进行脑功能的评估，应用Vigileo 传感器监测技术评估病人组织微循环和氧供需平衡状态及指导液体治疗以维持有效的术中循环等，能最大程度的降低老年患者术后认知功能障碍的发生。