公立医院 绩效考核改革探索与实践

杨斌

（珠海市香洲区第二人民医院，广东 珠海 519060）

2017年国务院办公厅印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中第七条明确指出要健全绩效考核制度。将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。建立健全绩效考核指标体系、严禁给医务人员设定创收指标。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。如何使医院的绩效考核符合现代医院管理制度的要求，是每一个医院都面临的问题。

一、公立医院绩效考核改革概述

（一）公立医院绩效考核改革的概念

公立医院绩效考核改革是指需改变只注重经济效益，不注重医院管理、不重视病人负担的考核方式，通过科学全面的考核体系来保障医务人员的个人发展、建立合理的绩效薪酬分配制度。

（二）公立医院绩效考核改革的重要性

第一，公立医院绩效考核改革工作，有助于医院适应医改政策的转变，通过绩效考核的激励作用，充分调动职工的积极性，增强成本意识、服务意识，质量意识，实现优化、高效、低耗的管理目标。第二，通过绩效考核改革，推行成本核算，控制业务扩张规模，实现医院精细化管理；向临床医护人员等特殊岗位适度倾斜，激发全体员工的服务热情；建立以质量为核心，以绩效为重点的运行机制，切实促进医院可持续发展。

二、公立医院绩效考核存在的主要问题

A医院为一家区属二级公立医院，在院办院管模式下设有一家社区卫生服务中心。承担本区域的医疗服务和基本公共卫生服务工作。本次绩效改革实施之前，A医院主要基于工作量进行绩效考核与分配，存在的主要问题如下：

（一）绩效薪酬总额不可控

随着医改的深入，药品、耗材零加成、住院医保按病种点数付费，医院的收入结构发生了根本性变化。工作量的增加，是否带来有效收入的增加，是否为医院创造了价值、带来效益，这些都是未知数。仅仅以门诊量、住院率等作为工作量衡量指标与医院的有效收入不成正比，导致绩效奖金总额不可控。

（二）人力资源配置不合理

绩效考核改革之前，A医院未对科室人员进行规划与配置，科室根据惯例或自身特点配置人员，许多不合理流程导致岗位重复，人力资源浪费严重，人均效率低下。科室规模需要配置多少医护人员无可靠标准，科室盲目提出用人需求，导致医院人力资源成本逐年攀升。

（三）考核体系不健全

第一，原考核方案只考虑工作量，不涉及成本、质量、服务方面的考核。单一考核不能全面反应医院发展状况，如科室成本居高不下浪费严重、医疗质量、院感工作不受重视、医保控费难以推进，医院综合实力难以提升。第二，医护不分家，护理绩效薪酬与所在科室收入相关，而与实际工作量无关。第三，未对科室、岗位、职称设置考核系数，导致临床、住院、医技之间因为绩效分配比例问题产生矛盾，互相推诿或工作中有情绪，不利于医院的管理和调动职工的积极性。

（四）基本公共卫生服务考核方案不明确

A医院作为一家区级的公立医院，其下辖的社区卫生服务中心所承担的工作量在整个医院的业务中占有相当大的比例。公卫项目如何考核在A院一直未有明确方案。原方案仅仅对专门从事基本公共卫生服务的科室进行考核发放绩效奖金，其他医技、辅助科室和借调人员未考虑，所以临床科室往往不愿意参与公卫项目。

三、公立医院绩效考核改革的措施

为解决医院绩效分配中的实际问题，建立一套科学合理、考核全面的绩效方案，A医院在主管部门的指导和专家团队的支持下，探索建立了新的绩效考核管理体系。

（一）确定绩效薪酬总额

一方面，针对绩效奖金总额不可控问题，通过测算A医院近两年绩效薪酬总额占非药品医疗收入的比例，以此为基数上下浮动一定比例作为绩效薪酬总额，实现总额控制。实行绩效总额控制之后，药品收入已经不构成有效收入。科室开始关注有效收入的概念，这就减少了大处方、滥用药现象。通过一年的考核，本年A医院的药占比已经降低至20%左右，较上年下降了8个百分点。这样的考核结果既符合国家对公立医院绩效考核要求，也使医院的收入结构趋向合理。另一方面，适当提高绩效薪酬的占比。绩效考核是一个良好的指挥棒，绩效薪酬在薪酬总额中的占比越高，激励作用越明显。目前A医院规划绩效薪酬总额约占医院整体薪酬的20%，相比其他绩效考核效果较好的医院，A医院绩效薪酬总额占比较低，可以用于激励员工的绩效总额有限。在绩效分配方案合理的前提下适当的提高绩效薪酬在薪酬总额中的占比，更加能够体现现代医院管理所要求的以服务质量及岗位工作量为主的多劳多得、优绩优筹的分配体系。

（二）科学配置人力资源

针对人力资源配置不合理问题，通过定岗定编来解决。以临床科室为例，其核心是根据各科室编制床位，核定科室的标准人员配置，并对科室的人员结构按照理想人员结构进行分层定岗定编，核定出科室的定岗定编系数。比如设定普通床位的标准为医生比：1：0.2。假设某科室床位数为35，则该科室核定的医生编制人数为7人。此方案解决了科室规模到底需要多少人的问题，通过参考全国同类医院的水平，给出了科室合理的编制人数。各科室可以对比本科实际人数与编制人数之间的差距，分析超编原因，改进工作流程，提高效率。这一改革措施在合理配置人力资源、控制人员不合理增长方面成效显著。

（三）重建考核体系

第一，针对临床科室建立BSC考核体系，具体包括财务、服务、效率、质量四个维度。财务维度主要包括收入成本率、人均结余、医疗服务收入占比、卫生材料支出占比，服务维度主要包括患者满意度，效率指标主要包括门诊医生人均门诊量、平均住院日、床位使用率、CMI值等，质量维度主要包括医疗质量综合考评、次均费用、病历书写及时率、医保报销率、院感质量综合评分等。通过BSC考核，以前不能考核、无条件考核的项目全部纳入考核体系，并可根据医院管理重点适时调整，为实现医院的战略目标打下基础。第二，医生和护士之间采用医护分开的模式，由护理部对护士进行垂直管理，护理科室的绩效薪酬不再与所在科室挂钩，而与护理质量、护理难度、工作强度相关。此举解决了护理人员争着去效益好的科室，而不愿意去经济效益低科室的问题。第三，设置合理的职系系数、科室系数、职称系数。职系系数由高到低为：急诊医生、临床医生、门诊医生、技师、急诊护士、住院护士、门诊护士；科室系数由高到低为：临床、门诊、医技；职称系数由高到低为：正高、副高、中级、初级（师级）、初级（士级）。通过职系系数的倾斜，解决了急诊科、儿科等任务重，绩效低科室长期缺少医生的问题；通过科室系数的倾斜，临床、门诊和医技科室不再互相推诿，提高了工作效率；通过职称系数的倾斜，医务人员更加注重自身能力发展，本年A院通过副高级职称评定的人员亦超过历史水平。

新的绩效考核体系，真正地实现了将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩，提高了医务人员的积极性，提升了医院的综合服务能力。虽然，考核体系已经搭建，但相应的管理体系还不完善，除部分成本核算外，其他无法纳入绩效考核。医院应继续加强与绩效考核相关的基础改革，完善内部控制建设、推行全面预算管理，使绩效考核与医院管理紧密联系，取得相辅相成，相得益彰的效果。

（四）完善基本公共卫生服务考核方案

针对基本公卫考核不明确，临床科室不配合基本公共卫生服务工作问题。首先，增加基本公共卫生服务绩效考核奖金总额。其次，将医技、辅助科室和借调人员参与公卫服务也纳入公卫考核。兼职医务人员双重考核，既可以参与临床考核，又可以参与公卫考核，不以科室作为界限。最后，明确公卫项目的考核办法，大大提高了医务人员尤其是非专职公卫人员的积极性，绩效考核的指挥棒明确指向了辖区服务能力、在国家基本公卫考核中的水平，由此可以充分调动医院一切可利用资源，在做好医院医疗服务的同时，发挥特有优势，做好基本公共卫生服务工作。事实证明本年基本公共卫生考核亦取得良好成绩。

四、结束语

A医院绩效考核改革经历了查找问题、方案设计直至方案具体实施的过程。这不仅仅是对绩效考核方案的改革，也是对医院管理体系的一次梳理和改革，目前取得了初步的成效。今后还应加强信息化建设，加强信息化支持力度，尽快建立和完善HIS系统、DRG系统、绩效考核系统之间的数据连接，实现各个信息系统之间数据的互联互通，解决信息孤岛问题，保证在绩效考核过程中能够快速、准确地提取医院医疗、护理、财务、药品、耗材等相关数据，提高绩效考核数据的准确性。希望通过不断的总结与改进能够实现医院的可持续发展，为人民群众的生命健康保驾护航。