耐甲氧西林金黄色葡萄球菌流行病学特征研究进展

摘要：本文介绍了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗菌药物耐药情况、医院内获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（HA-MRSA）感染部位及科室分布、住院患者感染（MRSA）的危险因素、对社区RS（CA-MRSA）和医院内MRSA（HA-MRSA）启示和建议。

关键词：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、MRSA、流行病学、研究进展

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是导致临床感染的最重要的病原体之一，也是人类面临的第一个超级细菌。MRSA引起的医院感染在世界范围内不断增加并引起了人们的广泛关注。MRSA是医院感染的常见病原体，具有耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（CRAB）和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）被列为重症监护病房（ICU）中的三种多重耐药细菌在美国，MRSA感染的死亡率高达20.0%至50.0%，已被列为最难解决传染病的三大问题。NHSN报告显示，在金黄色葡萄球菌性中心静脉导管相关血流感染（BSI）、金黄色葡萄球菌性导尿管相关泌尿道感染、金黄色葡萄球菌相关性肺炎（VAP）和金黄色葡萄球菌手术部位感染（SSI），由MRSA所致的比例分别为54.6%、58.7%、48.4%和43，7%。国内有不少报道MRSA分布特点及耐药性分析的资料，部分地区和医院数据显示在2013-2016年間MRSA检出率高达60%以上。

1.MRSA的抗菌药物耐药情况

MRSA对青霉素抗菌药物具有100%的耐药性，对头孢菌素类抗生素具有95.83%的耐药性。对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂的耐药率为94.44%，大环内酯类抗生素的耐药率为90.28%。这与相关文献报道一致。而这些药物社区及医院所最常见最普遍使用的。分子流行病学研究进一步证实了t030流行株目前是主要的流行株。其具体机制有待于进一步研究。根据之前研究，spat030基因型可推定为ST239-t030，耐药性的特征在于去除对糖肽抗生素的敏感性和对合成的恶唑烷酮抗生素利奈唑胺的高度敏感性。对甲氧苄啶和复方新诺明敏感。

2.HA-MRSA感染部位及科室分布

MRSA可发生于各种类型的医院感染，包括气管内插管，尿道插管和静脉导管插入。这是因为葡萄球菌细菌形成生物膜，其定殖在管腔表面。生物膜帮助金黄色葡萄球菌在管腔表面存活。并延长细菌接触抗生素以诱导耐药菌株的形成来自281名患者的92株MRSA菌株，发生感染部位284例次。HA-MRSA感染病例主要分布在关键医学，神经病学和骨科。CA-MRSA感染病例以烧伤科、皮肤科和骨科为主;该部门的医院感染的MRSA和社区感染的MRSA的分布存在统计学上的显着差异。从HA-MRSA部门的分布可以看出，肾脏的主要部门主要是接受血液透析和腹膜透析的慢性肾衰竭患者。神经外科主要基于严重创伤患者。呼吸机相关性肺炎，导管相关感染和手术部位感染在受影响地区占主导地位。再次证实MRSA感染的相关因素主要与较严重的基础疾病如慢性肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等、手术、使用广谱抗菌药物、接受气管切开（气管插管）、机械通风，各种侵入式操作和留置管等与报道基本一致。提示针对感染高危因素应开展风险评估，评估侵入性操作使用的必要性并每日评估拔管的及时性不容忽视，研究表明，静脉插管和气管内插管是ICU患者MRSA感染的独立危险因素。

3.住院患者感染（MRSA）的危险因素

研究表明，静脉插管和气管内插管是ICU患者MRSA感染的独立危险因素。侵入性手术会损害身体的局部防御屏障，增加MRSA感染和定植的可能性。因此，应该收集鼻拭子用于新转移到ICU或临床上高度怀疑MRSA感染的患者的MRSA筛查。对于阳性筛查的患者，应及时隔离，鼻前庭应每天3次应用夫西地酸3天。3d后复查鼻腔拭子。研究表明，该措施实施后，患者的MRSA分离率和感染率明显下降。且研究数据可知，MRSA在ICU中的克隆扩散非常严重且严重耐药，主要与中心静脉置管和气管内插管等侵入性治疗相关。任俊红等研究表明，抬高床头≥30°，尽快停药，防止应激性溃疡，每天3次口服复方氯己定漱口液可有效减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的产生。严格执行手部卫生，使用抗菌导管，每天用Anil碘消毒穿刺穴位，可减少导管相关血流易发生CRBSI的发生率）。此外，应该持续改进质量，例如提高医务人员手部卫生的合规性和正确率，以及改善无菌操作的执行，所有这些都有助于减少VAP和CRBSI的发生。因此，当需要侵入性操作时，应根据上述原理防止MRSA感染。

4.对社区RS（CA-MRSA））和医院内MRSA（HA-MRSA）启示和建议

为了控制社区MRSA，美国疾病预防控制中心建议采取以下措施：（1）可以培养常规MRSA感染的治疗，必要时排出脓肿，根据药物敏感性结果选择使用抗生素;（2）加强对MRSA感染的认识，提高易感人群对症状体征的认识，配合，协助调查;（3）清理MRSA感染者暴露的区域，同时保持环境和设备清洁;（4）如果不保证个人卫生和伤口覆盖，最好不要参加常规活动。（5）洗手洗手，使用抗菌肥皂，以改善人们的卫生习惯。（6）加强处理伤口的常识，用干净无菌的纱布覆盖伤口，处理伤口后立即洗手。

对于HA-MRSA，应做以下几点（1）尽量减少侵入性检查和治疗措施，并正确应用医疗器械;严格的消毒隔离系统，对携带或感染MRSA的患者应采取接触隔离措施;同时，加强对环境，医疗设备和无菌物品的管理。（2）加强护理管理，严格无菌操作，尽量减少患者住院天数。（3）对于一些基础疾病患者，应加强支持疗法，同时增强患者的抵抗力和免疫力。（4）进行相关细菌监测，及时发现MRSA病例，及时隔离治疗，合理选择敏感抗生素。（5）加强医务人员手卫生管理，增强手卫生意识。

皮肤病患者感染MRSA与非正规药物密切相关。这些门诊患者的诊断水平不高，抗生素和激素通常被用作灵丹妙药，滥用和不规律用药更为常见。滥用糖皮质激素会导致皮肤变薄和变脆，局部抵抗力降低，金黄色葡萄球菌感染风险增加。滥用抗生素会增加MRSA感染，从而增加传播到医院和其他护理机构的机会，因此医院和其他护理机构需要合理使用抗生素和激素。

由于MRSA有很强的适应能力，在医院不同科室之间可相互传播，主要通过直接或间接接触在医院传播，文献显示加强手卫生对MRSA的防控效果显著。

参考文献

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[3] Capriotti T. Preventing nosocomial spread of MRSA is in your hands.[J]. Medsurg nursing ： official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses， 2003， 12（3）：193-6.

作者简介：姓名：马俊艳，出生年月：1991年11月，汉族，籍贯：河南省安阳市林州市，职称：主管护师，学位：硕士学位，主要研究方向：外科护理、护理教育