清代日记中影响患者就医心理及行为的因素分析*

姜慧茹，王昭琦，何 桥，赵 健，孙婧薇，李钰庭

（天津中医药大学中医学院，天津 301617）

当今社会医者敷衍塞责，患者打伤医者的事件时有发生，医患关系愈发紧张，张莉等[1]以肿瘤患者为例指出，患者抑郁焦虑等消极情绪会增加医患纠纷发生的可能，因此关注患者的心理活动、理解患者的心理需求或可有效缓解医患矛盾。针对此类现象，回顾历史汲取智慧不失为一种可行的解决方案。孔祥吉在《我与清人日记研究》一文中写道：“要认识一个历史人物，最简洁的办法，莫过于细读其日记。”[2]日记可以反映人的真实心理活动，也可以较为客观地描述其生活经历。当前取材于日记的医患关系研究主要分两类：一是从一本日记入手考察作者的患病经历，如汪礼霞[3]对祁彪佳就医史的研究，李若晴[4]对谢兰生为其孙治疗痘疾的研究等。二是从多种日记综合探讨患者群体特征，张瑞[5]对患者的疾病认知、参与医疗过程的方式以及在医疗活动中的权利差异等问题的研究，和他对翁心存、叶昌炽等人，在个人体验、家庭生活、社会生活三种情景下病痛文化异同的研究等[6]。总体而言，现有文献中以患者为主体的研究侧重于宏观视角，而患者复杂多变的心理活动常常被忽视。为弥补这一缺憾，秉承《黄帝内经》“病本”与“治神”的思想[7]，笔者根据纳排标准，选定包含完整医疗经过和医患心理动态变化的8部清代日记（《翁心存日记》《恽毓鼎澄斋日记》《朱峙三日记》《管庭芬日记》《寻乐堂日录》《慎宜轩日记》《郭嵩焘日记》《王文韶日记》），从此入手来研究清代患者心理活动对医患关系的影响，以期为缓和当今紧张的医患关系提供参考。

1 影响患者就医心理的因素

日记可以反映作者内心的真实想法，文人群体心思细腻，擅长记述自己的内心体验。从清代日记中归纳出影响患者就医心理的因素大致分为5点：医患相熟度、医者名誉、患者患病程度、患者经济条件（简称“熟、誉、病、经”）及医患沟通效果。因医患沟通因素对患者心理的影响较为复杂，故予以专门论述。

1.1 “熟、誉、病、经”四因素对患者心理的影响 张田生[8]指出，受清代“熟人社会”的影响，普通患者对相熟医者的信任度更高，文人群体也不例外。翁心存对两年间为其诊病30余次的周蔼春表现出高度信任，但对初次为其诊视的赵孝廉心存疑虑，对赵氏处方“不敢服也”[9]。

医者名誉也可影响患者心理。孔公择四嫂对医名大噪的恽毓鼎信任有加，言：“生乃医之恩，死不负其责”[10]；恽毓鼎患病时对医名不显的渠医态度轻蔑，讽其“梧鼠技穷”[10]。

患者的患病程度同样可以影响其心理，病情较轻时，患者多能持平常心态；病重时，忧伤与愤懑的情绪常占主导地位。如朱峙三患吐血重症时，感慨“如此重症，如此恶境也”，又“心伤泪下数次”[11]。管庭芬晚年因胃疾久治不愈，愤言“世多庸医，誓不服药”[12]。

就诊费用与家庭负担带来的经济困扰，也是影响患者心理的重要因素，如朱峙三在患血疾时，因中断学业而忧心家庭经济来源，“此次不毕业须迟一年，予之家累重，众所共知，念及伤心之至”[11]。

1.2 医患沟通对患者心理的影响

1.2.1 良性医患沟通 朱峙三突发呕血，其内心惊慌，情绪由“心慌甚”加重为“心摇摇如悬旌”，而病情也随之恶化，由“吐三四口”变为“大吐不止，积地板上厚二寸”，最后病重卧床难以起身[11]。医者左畏可在为其治疗时，非常重视通过沟通，安抚其情绪，疾病初期“嘱勿惧”，治疗过程中嘱“勿念家中事”“勿思虑”，在左畏可的劝慰下，朱峙三“心中稍舒”，病情也逐渐好转[11]。可见良好的医患沟通可以疏解患者紧张忧虑的心理。此外，良性沟通有利于患者心目中良医形象的树立，如窦克勤因周藩为其诊视时所展示出的专业水准与高尚医德而倾心，赞其为“俗医不可比之人”，并与之结为挚友[13]。

1.2.2 不良医患沟通 杨太和常为窦克勤诊疗足疾，但因窦克勤不满其“习呼吸之法可养生无病”的言论，二人并未结为好友，始终保持单纯的医患关系。“野服颓颜”的张姓道人虽为窦克勤治愈了足病顽疾，但因其对治病理念三缄其口，甚至姓名、住址亦闭口不言，致使窦克勤对其印象始终是“荒诞不经”之人[13]。可知不良的沟通会减弱患者对医者的信任，并影响医患之间朋友关系的建立。此外，不充分的沟通会使患者误解病情，抵触治疗，影响疾病的转归。如翁曾源因为缺少与医者的有效沟通，误以为正常的汗出复热现象是医者医术不精所致，心理上的抗拒使他坚持“不肯服药”，致使疾病缠绵难愈[9]。

通过分析上述影响患者就医心理的因素可知，患者内心更加认可关系熟稔、医名显赫、具有良好沟通能力的医者，能较为高效地配合治疗，故病愈速度较快。而较重的病情、经济压力、不良的医患沟通都会对患者心理产生消极作用，从而不利于疾病向愈。

2 患者心理对其就医行为的影响

日记中患者的就医行为可大致分为择医、延医、就诊三个阶段，由于清代医疗市场相对混乱，庸医泛滥，患者为求自保就医时常是多疑且谨慎的，具有较高社会地位与文化素养的文人表现得尤为明显。他们择医和延医时会首选相熟且医名良好的医者，病情较重时会试图通过主导医疗活动以期增加治愈几率，但也因此背负了更多心理压力，使医患关系更为复杂。

2.1 择医 医患相熟且医者名誉良好可以增加患者的信任度，从而影响其择医行为。姚永概与许医相交甚密，自己患寒疾、祖母患腹泻、父亲患湿证时皆首选许医诊治[14]。翁心存患寒热之疾时，同僚曾为其推荐医者荣正，翁心存拒不接受，后同僚又以荣正医名良好尽力劝说，他才勉强“姑允之”[9]。此外，患者对治疗手段的偏见也会影响其择医。翁心存对外科医者有明显的抵触心理，患痈症时在日记中提示自己“此痈慎不可用刀开”，并坚持选择内科医者何澹庵为其诊视[9]。但良好的医患沟通能够发挥决定性的作用，酌某原本对恽毓鼎治疗方案“作犹豫状”，但受到恽毓鼎“将其（庸医）药掷诸中庭”坚定态度的影响，并听取其对病情的细致分析，最终“信余（恽）服药”[10]。可知，日记中患者择医时的多重考量，乃是其复杂心理活动的真实写照。

2.2 延医 日记中的患者在与医者的交往中常带有主观喜恶，于其延医行为中多有体现。翁心存对于相交甚好的何澹庵、周蔼春、曹一如等医者常为“延”或“延请”[8]。姚永概对相熟的许医、老成的杨医亦为“延”或“接”，甚至会不辞辛苦前往“善医”居所求其治疗[14]。而对于仅以偏方示人，走街串巷的时医，他们的态度会大为转变，具体表现为延医时会使用命令性字眼或拒绝延请。姚永概对“医气包有效”的甘姓医者态度傲慢，常“令诊视”[14]。翁心存对为其治疗疮疾的“整容匠陈姓者”，亦“命其诊视”，甚至不以医者相称[9]。郭嵩焘患病时，其家人曾多次为其延医诊视，他却认为“时医辈尚不足医此”，坚决“峻拒之”[15]。

2.3 就诊 为探求疾病各阶段中患者心理活动对其就诊行为的影响，笔者将疾病按病情的严重程度分为3个层次：尚未影响患者正常生活的病症为轻证，突发或已经影响正常生活但尚未危及生命的病症为急重证，危及生命的病症为危证。

2.3.1 轻证 当病情较轻、病痛尚可忍受时，患者会对初次延请的医者进行“试医”以探医术，疾愈方请其诊视他病，未见好转便会延请他医，文人群体尤为突出。《寻乐堂日录》中，窦克勤虽为足病所苦，但仍可忍受，初遇张姓道士时先以胃疾试探，痊愈后方放下心防，向其请教足病的治法[13]。姚永概在尝试黄汉卿之方后，“竟反作热……黄医立方不敢试”，另延他医[14]。当病情较轻时，患者在诊疗过程中能够坚持己见。郭嵩焘患脊病，虽痛苦但仍可忍耐，他考虑李、陈二公之方不合心意而“不敢应也”[15]。翁心存也对赵医所开不解缘由的药方“不敢服也，另延朱君诊视”[9]。

2.3.2 急重证 当突发急病或病情严重时，患者便不再耐心试医，甚至“病急乱投医”。郭嵩焘患脊病日久，痛苦难耐，只得卧床休养，对友人举荐的医者，即使“未知其能稍见功否”也会“急依方服之”，丧失原有的理智。郭嵩焘又曾因其子炎儿“骤病，危险万状”而“惶扰竟日”，将与其相熟的张、赵两君忘之脑后，反倒延请十数位初次谋面的医者，但“医者十余辈皆茫然无有主见”一度导致病情危急，后幸有一陈姓医者医术尚佳才保住炎儿性命，事后郭嵩焘在庆幸的同时也因自己乱投医“致此奇险”而后怕不已[15]。

在治疗过程中，患者也会因为病痛难耐而强行干涉医疗活动。王文韶延请连书巢为其诊视暑湿胸闷，多日未见好转，他自觉“不甚舒畅”，又延请王湛园改方[16]；郭嵩焘患病四月缠绵不愈，流露出“可生则治生，不可生则求速，不能堪此磨难”的悲苦之情，延请多医会诊并频繁换医，甚至四天内邀请九位不同的医者轮流诊视，以期获得更多的诊治方案[15]。此种行为是患者为保生命安全的常见选择，但会掣肘医者的诊疗活动，影响疗效。良好的医患沟通可使患者正视病情，避免违背医嘱干扰治疗。马培之为王文韶之妻诊视痈症，事先嘱咐此药为“托毒扶脓之剂”，痈疮“破亦不妨事”，不必心中惊慌，后果疮破流脓，而王文韶亦能心下镇定，听从医嘱服药至痊愈[16]。

2.3.3 危证 当疾病发展到“危及生命”的阶段时，患者已不再信任医者，此时他们常会求神拜佛，如窦克勤之母李太孺人，为救生命垂危的婆母“于暗室焚香告天，求以身代，遂刲股救变”[13]。郭嵩焘病重时，其家人为其求来“龙王宫神方”。因祷告神鬼求生常与患者家属的孝行相关，故此种情境不在少数[15]。而也有极端的患者选择拒绝服药而致病亡。朱峙三之子纯学患泄泻重症时“骨瘦如柴，不成人形”，但因“服药无效”，其子不再信任医者，并“决不肯服药”，最终“遂殇”[11]。

综上可知，患者择医时的最终决定和延医时所显露出喜恶分明的态度，皆为其多重心理因素博弈的结果。随着病情程度不断加重，患者原有的理智与谨慎逐步被焦灼的心理取代，其就医行为也由最初的“医比三家”转变为“病急乱投医”甚或“听天由命”。此外，良性医患沟通的优势建立在患者理智并信任医者的基础上，当病情危重时，心理干预的效果不再明显。

3 结 语

为探求患者在就诊过程中心理活动的作用机制，笔者选取8部包含完整医疗经过的清代日记作为研究对象，从“熟、誉、病、经”及医患沟通效果5个方面探讨其对患者就医心理的影响，并进一步分析患者就医心理对其择医、延医、就诊等就医行为产生的效果，最终形成“因素-心理-行为”的作用机制。研究发现医患相熟度、医者名誉影响患者对医者的信任和尊重心理，在患者择医和延医时作用明显；患者的患病程度影响患者的理智，谨慎心理进而影响其择医、延医，尤其是就诊行为；经济条件会造成患者较大的心理压力从而影响其就医行为；医患沟通能够直接调整患者心理，在其犹豫不决时发挥决定性作用，李媛媛等[17]最新研究同样肯定了良性医患沟通对于缓和患者情绪从而缓解医患矛盾的重要性。以史鉴今，医者应不断加强医学人文素养，在医患沟通中，通过科普基础医学知识缩小医患信息认知差距，提高患者就医参与度；重视患者内心需求，选择合适的语言或行为安抚患者，力求满足患者期待。医学院校也应通过“提高沟通意识，强化人文教育，培养理论与实践技能”等诸多方面的努力，奠定医学生的医患沟通的基础[18]。