从瘀论治慢性血栓栓塞性疾病*

2021-11-24李沛瑾付常庚顾汉程刘丽星樊炜静冯聆鹤杨宝钟

中医药导报 2021年11期

王前，李沛瑾，付常庚，顾汉程，刘丽星，樊炜静，冯聆鹤，杨宝钟

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.中国医学科学院肿瘤医院，北京 100029；4.上海中医药大学曙光医院，上海 200021）

慢性血栓栓塞性疾病（chronic thromboembolic disease，CTED）是一种继发于急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，PTE）的慢性疾病。PTE发生后，经过及时的标准治疗大部分血栓往往可以消除，但部分残留于肺动脉的血栓机化使肺动脉狭窄，常可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）[1-2]。CTEPH的发生往往提示患者预后不佳，研究表明，不经治疗的CTEPH患者5年内生存率仅为10%～40%[3]，因此患者常需终身接受药物抗凝治疗，和（或）手术治疗以改善症状，提高生存率。随着研究的深入，CTED常被认为是CTEPH的早期状态，若进一步发展可能导致CTEPH，但目前该病的治疗尚无明确标准，暂以CTEPH的治法及对症治疗为主。中医学中并无慢性血栓栓塞性疾病的病名记载，常将其归属于“咳嗽”“喘息”“心悸”“胸痹”等范畴，认为该病责之于瘀，因瘀致病。故笔者以《血证论》“从瘀论治，以和为法”的治瘀思想为核心，结合本病特点及临床经验，浅析慢性血栓栓塞性疾病的中医治疗，旨在为此病开阔中医治疗思路。

1 中医学对CTED的认识

CTED病因病机复杂，并非单纯外感、内伤所致，“瘀”是该病发生发展中的关键因素[4]。离经之血谓之瘀，污秽之血谓之瘀，入络之血谓之瘀[5]。“瘀”可以视为血的一种异常状态。瘀血形成，其为有形之邪，常影响气机调畅、津液输布、营卫调和，可有实证表现；同时“血作为火化之阴汁”，与五脏六腑关系密切，瘀久致虚，患者又有种种虚证表现[6]。因此“瘀”既作为致病因素诱发本病，亦作为病理产物加重病情，“从瘀论治”不失其法，应有良效。

2 结合《血证论》“从瘀论治”思想探讨CTED的治疗

《血证论》是清代医家唐宗海所著的一部论述各类血证的专著，其提出调气和气，以和治血，以及止血、消瘀、宁血、补血的治疗方法对现代医家影响颇深[6]。《血证论》全书共分八卷，第五卷详细论述了瘀阻脏腑、三焦、经络、肌肉、腠理的治法治则及遣方用药，虽“从瘀论治”，但以“和”为法，巧用祛瘀、宁血、补血三法治瘀[7-8]。阴平阳秘，脏腑协调谓之“和”，治瘀不单祛瘀，祛邪不应伤正，而应主次兼顾、攻补兼施。《血证论》“从瘀论治，以和为法”符合中医学整体论治，调和阴阳的治疗思想。该书的第六卷为疾病分论，记载了对瘀血所致的“咳嗽”“喘息”“怔忡”“惊悸”等疾病的治疗方法，而上述病证与CTED的常见症状一致，均为血瘀所致。因此，笔者不揣简陋试以中医理论为基础，继承《血证论》“从瘀论治，以和为法”的治疗思想，总结了治疗该病的以下四法，以期开拓临床思路。

2.1 活血祛瘀，行气散结无论清血、黑血，离经之血即为瘀血。瘀血既成，血脉不畅，便有血瘀之证。瘀血久存新血不生便有血虚之象，因此祛瘀为第一要务。本病初起首侵肺脏，如《景岳全书》云：“咳证虽多，无非肺病”[9]。肺主一身之气，瘀血犯肺，肺失宣降，气机失调，冲气上逆则有气促咳嗽，若冲气循肝经迫相火上乘于肺，则可见发热颧赤，目红口苦，久咳不止；肺卫失调，气郁于内，难达于表则发为实喘。又因心主一身血脉，瘀血形成与心的关系极其密切，瘀阻上焦，伤及心肺，可致胸痹心痛、胸闷咳喘。此外瘀血久居经络脏腑，结为癥瘕，聚散无常，可使瘀更重气更逆，加重病情，若治疗不及时则可致神昏、咳血等危急重症。

活血祛瘀，行气散结的治法来自于《血证论》祛瘀思想的总结继承。患者若以咳嗽、喘息为主要症状，可以葶苈大枣泻肺汤加苏木、蒲黄、五灵脂泻肺平喘，行气化瘀；若见目赤颧红、呛咳不止，为冲气挟火循肝经上逆，应平冲降逆，养血祛瘀，可以四物汤合左金丸加猪胆汁、牡蛎、五味子治之；若瘀阻心脉，而见胸痹心痛者，应活血化瘀，行气止痛，可选血府逐瘀汤或小柴胡汤加桃仁、大黄、姜黄、香附治之；若气壅上焦，难达于表，见胸闷喘憋，可以小柴胡汤加杏仁，和解少阳，转枢外达，但应如《伤寒论》所云：“亡血家，不可发汗”[10]，忌升发，以免耗气伤血，致阴阳俱虚，因此遣方用药时不应选择麻黄汤、桂枝汤之类；此外若病情发展，出现瘀阻心神的危急之候，宜急破其瘀，开窍醒神，以归芎汤合失笑散加琥珀、朱砂、麝香治之。

2.2 祛痰利水，息风降火肺主通调水道，阴阳调和则气畅水行，阴阳失衡则水气逆上，若水气津液不得输布，则久聚成痰。痰阻气道，以壅为咳，痰为水聚，痰壅即水壅，应以祛痰利水为法，若依痰饮论治，单以葶苈大枣泻肺汤治之，则痰饮虽消，旋即而生，是因此种痰饮为瘀血所致，盖称“微饮”更为准确[11]。其因有三：一为本病患者虽有症状，但不同于慢性阻塞性肺疾病或心力衰竭等患者，此时平静状态下心肺功能尚正常，虽有“饮”证，但饮证较轻，“微饮”可视为“饮”的早期状态，以“微饮”来描述此病更为合适；二为此病多为部分肺脉并非全肺受损，有平卧而喘咳，半卧无碍者，有侧卧一边胸闷，另一边而无妨者，皆因痰饮瘀血阻塞部分气道血脉，虽偶有“饮”证，但难称“饮”病；三为本病由瘀而生，因瘀致饮，病标在“饮”病本在“瘀”，实则为“微饮重瘀”。《金匮要略》云：“血不利则为水”[12]。血行不畅则津停于内，故在治疗时应时刻围绕着“瘀”，宜选代抵当丸加云茯苓、法半夏，或血府逐瘀汤加葶苈子、紫苏子使瘀血去，痰水消；瘀阻左肺可佐青皮、鳖甲、莪术；瘀阻右肺可加郁金、桑白皮、姜黄。此外，“血者火化之阴汁”，血伤则火来，血家常火盛逼血，可为胃火，可为肝火，可为胆火。胃火上逆，心烦气喘，应大泻其火，宜厚朴、枳壳、大黄配当归、白芍、桃仁、牡丹皮消其瘀，降其火；肝火犯肺，目赤咳嗽者，可以小柴胡汤加五味子、青皮、龙骨、牡蛎、牡丹皮、地骨皮和解少阳，清肝泻火；胆郁痰扰，痰火上越而见心悸怔忡者，可用朱砂安神丸加龙骨、远志、金箔、牛黄、麝香，或温胆汤加龙骨、牛黄、酸枣仁、琥珀、柴胡、白芍治之，但无论所选何方均需兼顾血瘀之证加减化裁。此外若见热盛动风之象，应及时息风降火，避免病情传变，可在上述方药中佐以荆芥、薄荷、枇杷叶、黄芩、石膏等。

2.3 补肺生津，固肾平喘本病起病缓慢，缠绵难愈，患者平素虽无异常，但活动之后咳嗽、气喘、胸闷、心悸往往提示脏腑失调，气血虚弱。正所谓久病必虚，瘀久不仅可致虚，虚久亦可致瘀，两者互为因果，加重病情。“津者气化之水液”，水火本应互济互养，但血伤生火，致血不养气而水竭，水竭则肺失濡润，火盛则肝木侮金，终致肺脏津虚。肺虚津燥，肝火侵之而见连连呛咳，痰黏带血，此时应在祛瘀降火的同时加以补肺生津，润燥止咳，宜清燥救肺汤。

肺气郁闭、胃火上逆等均可致实喘，但久病成虚，中后期的咳喘往往虚实夹杂，若以行气、降火等法止咳平喘不见成效时，应及时考虑虚喘的可能。虚喘病机有二：一为肺虚，火盛耗气伤血，津伤肺萎不张，因气不得降，患者常常喘息鼻张，亦以清燥救肺汤主之；若肺萎不用，见咳吐涎沫，质较黏稠，伴午后潮热、形体消瘦等[13]，宜三才汤合生脉散加百合、五倍子、白及、天花粉、杏仁、钟乳石。同时应注意兼杂病症，如兼见痰火上扰宜保和汤或太平丸主之。二为肾虚，肾主纳气，为气之根，失血家水竭火盛，难以化气，肾气虚衰，固摄失司，常常气短而喘，动则喘甚汗出，同时肾水不足于下，心火独亢于上，而见颧红咽干，心悸脉数，此时宜用大补阴丸加牛膝、五味子滋阴降火；若肾虚较甚，正气无根宜地黄汤合生脉散加磁石、牛膝、沉香养血祛瘀，滋阴纳气。此外，肾主水液，若肾气不足，封藏不固易致津液代谢障碍，发于本病则见“微饮”，小水不化，微饮初成，实为肾阳不能化气，可选肾气丸或参附汤加五味子、茯苓治之。肺肾既可依先后分而治之，又可防治结合肺肾兼顾，如苏子降气汤、四磨汤等，但无论分治兼治均应以瘀论治，照顾血证，方药亦应有所体现。

2.4 宁心安神，双补气血血液停滞而成瘀后，不仅失去营养滋润之功，而且阻碍新血生成、气血调畅，终致气血亏虚，见血瘀兼气血两虚的虚实夹杂之象。《中藏经》云：“血为气之帅，气为血之母”[14]，气能生血，气旺则血液充沛，脏腑调和；气能行血，气足则脉道滑利，血行顺畅。心主血脉为生血之源，与该病发生发展关系密切。心为阳中之阳谓之火脏，无血养之易致火气冲动，发为怔忡，若久瘀久虚，化生不足则血不养神，发为惊悸。怔忡者可以安神丸合归脾汤加麦冬、五味子益气补血，养心安神；惊悸者可以人参养荣汤合归脾汤双补气血，安神定惊。同时失血家多气血虚悸，正虚邪凑，若上扰髓海而见头晕恍惚，多为痰火扰神，蒙蔽清窍，急则治标宜先用金箔镇心丸清热化痰，镇心安神，再行补益。此外，用补不可过于黏滞厚腻，以免使气更滞，血更瘀。

《血证论》强调瘀者总以祛瘀为先，但又要根据正气的强弱、兼症的有无合理组方，其总的原则为“瘀既去而正不伤”。若正气尚可应急除其瘀，以免日久传变；若正气不足，应补气生血缓消其瘀，以求尽去其瘀。此为《血证论》中消瘀之法。兼症的治疗体现“宁血之法”，瘀血既成，阻于脏腑经络，可见种种兼症，虽瘀血已除，但兼症尚存，气血未安，若不除之亦可致瘀，因此祛瘀之中或消瘀之后适当配以清热凉血、祛痰利水、息风降火、滋阴润燥等方药使气血安，病可愈。本病因症状隐匿起病缓慢，祛瘀之后常常正气已虚，当补之，而补益又应兼顾心肺脾肾，气血津液，注意不可单用补法，以免留邪为患，此为“补血之法”。

3 病案举隅

3.1 病案1 患者，女，58岁，2020年12月10日初诊。主诉：咳喘3年，加重伴胸痛3 d。3年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴呼吸困难，于当地医院行心电图示：右心室肥厚。经对症治疗后症状较前好转，但喘咳症状仍间断发作。3 d前患者因受凉后上述症状加重，并出现胸痛、憋气等症状，已经西医止咳平喘等对症治疗，现为求中西医结合治疗就诊于门诊。既往急性肺栓塞病史5年，高血压病史15年。刻下症见：咳嗽咳痰，痰黄质黏，喘息气促，活动后加重，偶有夜间发作，胸中刺痛拒按，固定不移，乏力，食欲不振，睡眠一般，大便较干，一二日一行，小便正常。舌质紫暗，苔黄腻有瘀点，舌下络脉曲张，脉细涩。西医诊断：慢性血栓栓塞性疾病，中医诊断：胸痹，辨证：痰瘀互结证。治法：活血祛瘀，清热化痰。拟方血府逐瘀汤合葶苈大枣泻肺汤加减。处方：桃仁9 g，红花9 g，赤芍10 g，川芎10 g，牛膝10 g，葶苈子15 g，大枣15枚，连翘15 g，金银花10 g，生地黄15 g，当归10 g，桔梗10 g，枳壳9 g，柴胡10 g，白术10 g，陈皮15 g，炙甘草10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。2诊：2020年12月24日，患者咳嗽咳痰较前缓解，喘息气促发作频率较前下降，仍有活动后加重，胸中刺痛较前缓解，大便正常，一日一行，余症状基本同前。舌暗红，苔薄黄，脉细涩。拟方血府逐瘀汤合补肺汤加减。处方：当归10 g，生地黄10 g，桃仁9 g，红花9 g，枳壳9 g，牛膝10 g，川芎10 g，桔梗10 g，炙甘草10 g，柴胡10 g，知母10 g，贝母10 g，人参10 g，黄芪30 g，熟地黄20 g，五味子15 g，蜜紫菀10 g，桑白皮10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。3诊：2021年1月7日，患者上述症状均较前好转，活动后偶有喘促、乏力，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉沉细。拟方补肺汤合四物汤、血府逐瘀汤加减。处方：人参10 g，黄芪30 g，熟地黄20 g，五味子15 g，蜜紫菀10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黄15 g，桃仁9 g，红花9 g，桔梗10 g，柴胡10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。并嘱患者适度锻炼，避风寒，调畅情志，注意饮食，定期复查。2021年3月25日随访，患者诉喘促未发作，精神体力佳。

按语：患者既往急性肺栓塞病史，瘀血尚存，而致肺失宣降，气机失调，肺气上逆而见咳嗽、咳痰等症状；咳喘日久，耗伤肺气，气虚而加重血瘀，肺脏失司，肺卫不顾，外邪犯肺，肺失宣降，气郁于内，难达于表而见痰黄而黏，喘息气促；瘀血阻于上焦，伤及心肺，而致胸中刺痛，固定不移。结合舌脉表现，四诊合参，辨证为痰瘀互结证。考虑患者以气血亏虚为本、痰瘀互结为标，应急则治其标，故予血府逐瘀汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗，活血祛瘀行气，祛痰止咳平喘。气行血行，血行痰消，则诸症好转。方中桃仁、红花、赤芍、川芎可活血祛瘀，共为君药；牛膝可祛瘀止痛，引血下行，葶苈子祛痰平喘，连翘、金银花可清热解毒，共为臣药；生地黄、当归清热活血，养血益阴，桔梗、枳壳升降配合，宽胸行气，柴胡疏肝解郁，升达清阳，白术、陈皮理气健脾，大枣甘温安中，缓和药性，共为佐药；桔梗载药上行，有使药之效，甘草调和诸药，亦为使药。2诊时患者症状虽有缓解，但仍有活动后喘促、胸中刺痛等症状，考虑痰热渐消，余毒未尽，而肺气亏虚，无力推动血行，新血不生，瘀血难除，应标本兼顾，攻补兼施，故予血府逐瘀汤合补肺汤治疗，以补肺益气，祛瘀行气。知母、贝母可清热化痰。3诊时患者诸症好转，但仍有活动后喘促、乏力等症状，考虑邪毒已清，瘀血已除，然发病日久，正气未复，气血未安，应以扶正固本为主，故予补肺汤合四物汤、血府逐瘀汤治疗，以益气补血，活血祛瘀，使扶正而不留邪，阴阳调和，气机调畅。

3.2 病案2 患者，男，65岁，2021年1月21日初诊。主诉：喘促4年，加重伴心悸1周。4年前患者活动后出现喘息气促，呼吸困难，不能平卧，于当地医院行胸部X线示：肺动脉高压。经对症治疗后症状缓解，但喘促仍间断发作，活动后加重。1周前患者无明显诱因出现喘促症状加重，呼吸困难，并伴有心悸等症状，现为求中西医结合治疗就诊于门诊。既往急性肺栓塞病史4年。刻下症见：喘息气促，动则尤甚，呼多吸少，口唇发紫，气短难续，不能平卧，汗出肢冷，心悸心慌，乏力，食欲不振，眠差，二便可。舌淡白，苔白腻，脉沉弱。西医诊断：慢性血栓栓塞性疾病，中医诊断：喘证，辨证：肾虚不固，阳气欲脱证。治法：补肾平喘，回阳固脱。拟方参附汤合金匮肾气丸、参蛤散加减。处方：人参30 g，炮附子15 g，桂枝10 g，蛤蚧1对，生地黄15 g，山药10 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g。5剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2021年1月26日，患者喘息气促较前好转，动则加重，可平卧，汗出减少，形寒肢冷，仍心悸心慌、乏力，舌脉同前。拟方金匮肾气丸合参附汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。处方：生地黄15 g，山药10 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，桂枝10 g，牛膝10 g，车前子10 g，黄芪30 g，赤芍10 g，川芎10 g，人参10 g，炮附子10 g，炙甘草9 g，煅龙骨10 g，煅牡蛎10 g，麦冬10 g，五味子10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

3诊：2021年2月9日，患者诸症好转，偶有活动后喘息气促，心悸心慌偶有发作，倦怠乏力，舌淡红，苔白腻，脉沉。拟方归脾汤加减。处方：白术10 g，黄芪20 g，人参10 g，当归10 g，炙甘草10 g，茯神10 g，远志10 g，酸枣仁30 g，木香10 g，龙眼肉10 g，生地黄10 g，赤芍10 g，川芎10 g，麦冬10 g，五味子10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。嘱患者适度锻炼，避风寒，调畅情志，注意饮食，定期复查。

4诊：2021年2月23日，患者偶有活动后喘息气促，舌脉同前。拟方归脾丸加减。处方：白术15 g，人参10 g，黄芪30 g，当归15 g，炙甘草10 g，茯神10 g，远志10 g，酸枣仁20 g，木香10 g，龙眼肉10 g，生地黄10 g，赤芍10 g，川芎10 g。炼蜜为丸，以资巩固。

2021年4月22日随访，患者诉喘促、心慌未再发作，精神体力佳。

按语：《难经》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝”[15]。患者喘促日久，迁延未愈，久病肺虚，气失所主，伤及肾脏，而肾主纳气，肾为气之根，肾气虚衰，固摄失司，故见喘息气促，动则尤甚，呼多吸少，气短难续。气虚而致血行迟缓，加之既往瘀血仍在，阻碍新血生成而致气血亏虚，无血养之则血不养神，发为心悸心慌。结合舌脉表现，四诊合参，辨证为肾虚不固，阳气欲脱证。考虑患者初诊时症状较重，有喘脱之兆，应急以参附汤回阳固脱，金匮肾气丸、参蛤散补肾纳气以治其标。方中人参大补元气，附子回阳救逆，桂枝温肾助阳，蛤蚧补肾纳气，共为君药；生地黄、山茱萸、山药滋补肝脾肾三脏之阴，使阴阳相生，刚柔相济，则肾之元气生化无穷，共为臣药；泽泻、茯苓利水渗湿，使补中有泻，补而不腻，牡丹皮擅入血分，配伍桂枝可调血分之滞，共为佐药。诸药合用，补肾之虚以纳气，助阳之弱以固脱，滋阴之虚以生气，则症状缓解。2诊时患者仍有喘促、肢冷、心悸等症状，考虑虽阳气已固，喘脱之兆消失，但瘀血尚存，肾虚犹在，虚实夹杂，以虚为主，故予金匮肾气丸配黄芪可补肾纳气，赤芍、川芎活血行气，缓消其瘀。阳气虽固但仍有不足，心阳虚衰，无以温养心神，以参附汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤益心气，温心阳，配伍麦冬、五味子既宁心安神，又可滋肾水，寓有“阳得阴助而生化无穷”之意。3诊时患者阳气已复，肾气得补，正气渐充，摄纳如常，然患者偶有心悸发作，倦怠乏力，考虑瘀血未尽，阻碍新血生成，血虚而心失所养，无以化气，应标本兼治，攻补兼施，以补为主，故予归脾汤补气生血。生地黄、赤芍、川芎活血行气；麦冬、五味子宁心安神。服药后诸症好转，继以归脾丸配伍生地黄、赤芍、川芎以益气补血，活血行气，巩固疗效。祛瘀而不伤正，扶正而不留邪，使瘀血除，正气足，则诸症愈。