蔡炳勤教授治疗甲状腺癌术后失眠经验*

2021-11-24练文军黄学阳林鸿国黄亚兰蔡炳勤

中医药导报 2021年11期

练文军，黄学阳，林鸿国，黄亚兰，蔡炳勤

（广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510000）

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，近年来全球甲状腺癌的发病率增长迅速。我国癌症中心2018年统计显示，甲状腺癌在中国的发病率位居常见肿瘤第7位，在女性中为第4位[1]。根据病理类型，甲状腺癌可分为分化型甲状腺癌、髓样癌及未分化型甲状腺癌。目前分化型甲状腺癌的主要治疗方式是外科手术，术后予甲状腺激素抑制治疗，复发风险为中、高危组的患者尚需行131I治疗[2]。分化型甲状腺癌术后预后较好，患者对术后的生活质量要求也较高，但患者术后常出现的失眠、抑郁、骨质疏松等症状，严重影响患者术后的生活质量。其原因可能与术后予内分泌抑制治疗有关。相关研究发现，失眠是影响甲状腺癌术后患者生活质量的主要因素之一[3-5]，而中医在治疗甲状腺癌术后失眠、提高患者生活质量方面有一定优势[6-8]。

蔡炳勤教授，博士研究生导师，第三、四批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，岭南疡科流派第二代学术传承人，擅长中医药治疗外科疾病。蔡炳勤教授结合甲状腺癌术后患者的体质特点，在治疗甲状腺癌术后失眠方面有丰富的经验。笔者有幸跟随蔡炳勤教授学习，受益良多，现将其治疗甲状腺癌术后失眠的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

甲状腺癌属于中医学“石瘿”范畴，《外科心法要诀·发无定处·瘿瘤》[9]中记载：“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒。”指出石瘿的主要病因是外感六淫、水土失宜、情志内伤。《外科正宗·瘿瘤论》[10]中记载：“非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，气滞、血瘀、痰凝结于颈前为其基本病机。失眠属于中医学“不寐”“不得卧”“目不暝”范畴，《灵枢·大惑论》[11]168曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳趾乔盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”说明阴阳失调，阳不入于阴是失眠总的病机。

蔡炳勤教授认为甲状腺癌患者术后失眠，应结合其术后体质特点及治疗情况而审其病机，其发病主要与肝相关，并将其主要病因病机归纳为肝郁脾虚、肝火痰热、阴虚火旺。

1.1 肝郁脾虚甲状腺癌患者多以肝郁脾虚体质为主，外科手术仅能祛除局部的病灶，但未能改变患者体质特点。手术损伤正气，术后肝之“应激”，以及患者术后焦虑等因素均可进一步加重其肝郁脾虚。肝藏魂，心藏神，肝郁则魂不归于肝，脾虚气血生化不足，心神失养，神魂失守，则发为失眠。

1.2 肝火痰热甲状腺癌患者术后需予内分泌抑制以预防肿瘤复发及补充甲状腺激素。甲状腺激素具有促进机体产热、提高基础代谢率、促进生长发育等功能，其性属温热，若其体内水平过高则易助阳化火。结合患者复发风险及副作用风险，其促甲状腺激素（TSH）目标值可分为3类：中低生理水平（0.5～2 mU/L）、正常生理水平低限或略低于正常生理水平（0.1～0.5 mU/L）、低于正常生理水平（＜0.1 mU/L）[12]。后两者常伴有轻微药物性甲状腺功能亢进，因患者本有情志抑郁，肝失条达，又加上药物助阳化热，致肝火上扰，若兼有脾虚生痰者，痰从火化，肝火夹痰上扰神明而失眠。

1.3 阴虚火旺结合患者的病理分期，复发风险属中、高危者，术后需行131I放疗联合长期甲状腺激素抑制治疗。放射治疗耗伤人体阴液，若患者素体肝郁，同时又需予温热之性的甲状腺激素治疗，日久郁火进一步耗伤肝肾之阴，致肾阴不能上济于心，心火独亢于上，则不得眠。

2 辨证论治

蔡炳勤教授认为，根据甲状腺癌术后失眠患者的病因病机特点，治疗主要从肝论治，以疏肝、清肝、滋肝为基本治法，兼以健脾、清痰、养心、补肾。

2.1 肝郁脾虚，疏肝为要肝郁脾虚证临床表现为失眠，善太息，平素易焦虑，神疲乏力，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉弦细。此类患者为肝旺乘脾，若肝气得疏，脾胃功能自能恢复，治疗时应以疏肝为主，健脾为辅，可选用逍遥散加减，药用柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、薄荷、炙甘草、合欢花、首乌藤等。方中用柴胡、薄荷疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；茯苓、白术健脾益气；合欢花、首乌藤疏肝解郁安神。因“人不逍遥药不逍遥”，治疗时应予情志疏导，并嘱患者多参加户外活动，可练习太极拳、八段锦等传统养生功法。

2.2 肝火痰热，清肝化痰肝火痰热证临床表现为失眠多梦，烦躁易怒，或有痰多胸闷，咽部异物感，口苦口干，舌红，苔黄腻，脉滑数等。此证多见于素体湿热、双侧甲状腺切除或TSH需控制至较低水平者。因其口服甲状腺激素的量相对较大，易致肝阳亢而化火，体内痰湿从阳化热，则痰热扰心，此时治疗应清肝为主，兼以化痰，可予柴芩温胆汤加减，药用柴胡、黄芩、半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、生甘草、首乌藤等。方中柴胡、黄芩可清热疏肝，又可引药入肝经；半夏、竹茹、茯苓合用可清热化痰，和胃降逆；枳实、陈皮健脾行气化痰；首乌藤养心安神。心烦甚者，可加栀子、淡豆豉、黄连以清热除烦；伴有惊悸者，可加珍珠母、牡蛎以重镇安神；呕逆、纳差者，可加紫苏叶、紫苏梗以行气和胃降逆；口干甚者，可加天花粉清热养阴生津。蔡炳勤教授认为，外科术后患者因手术创伤、脏腑缺失等因素，多有焦虑、烦闷等不良情绪，产生“虚烦证”，其病机为“气郁生涎，涎与气搏”。温胆汤为其常用方，其辨证要点有二：一是失眠、惊悸、心烦等精神症状；二是腹胀、纳呆、大便不畅等消化道症状[13]。

2.3 阴虚火旺，滋水涵木阴虚火旺证临床表现为失眠，入睡难，易醒，心烦，心悸心慌，或有耳鸣、健忘、腰酸等，舌红少津，脉细数等。治以滋阴疏肝，清火除烦，可予一贯煎合二至丸加减，药用生地黄、当归、川楝子、北沙参、麦冬、枸杞子、女贞子、墨旱莲、酸枣仁、柏子仁、知母等。方中生地黄补益肝肾，滋水涵木，又可清虚热；当归养血补肝；川楝子清肝火，泻郁热；沙参、麦冬养阴生津；枸杞子、女贞子、墨旱莲滋养肝肾之阴兼清虚热；酸枣仁、柏子仁补阴血而养心安神，前者偏于养心，后者偏于补肾；柏子仁又能润肠通便，兼有肠燥便秘者，柏子仁可酌情加量；知母可滋肾降火。此证多见于双侧甲状腺全切除及行131I治疗后患者，其TSH需控制至较低水平，甲状腺激素用量稍大，易致肝阳上亢，放射治疗又耗伤其肝肾之阴，最终导致阴虚火旺，因患者医源性的因素影响较大，治疗时须结合双风险评估[14]、患者生活质量，必要时调整甲状腺激素用量。

3 综合治疗

除了中药内服，蔡炳勤教授在临床中重视中药沐足、传统养生功法等外治法治疗甲状腺癌术后失眠，有助于缓解患者焦虑、紧张情绪，又可移情易性。

3.1 中药沐足蔡炳勤教授治疗甲状腺癌术后失眠患者常结合中药沐足治疗。足部为足三阴经、足三阳经交接之处，治疗失眠的要穴亦分布在足部，如涌泉、太冲，三阴交等，调节人睡眠的阴跷脉、阳跷脉也起于足跟部。中药沐足可调理脏腑功能、平衡气血阴阳。中药沐足常用方为花椒、首乌藤、桂枝、干姜、虎杖、酒大黄。方中花椒、干姜、桂枝、虎杖、酒大黄可温阳通络，首乌藤宁心安神。沐足对足部的温热刺激，有利于患者放松身心，心情舒畅，结合药物的作用，从而起到安神助眠的作用。

3.2 传统养生功法传统养生功法属于传统中医“导引”的范畴。蔡炳勤教授常嘱体质较差、易焦虑、抑郁、急躁的患者练习太极拳、八段锦等传统养生功法。练习传统功法可通过肢体活动、呼吸调匀、精神内守，疏通经络气血，调节脏腑功能，平衡人体阴阳，增强体质，从而改善患者睡眠。相关研究发现，练习太极拳可改善患者睡眠、抑郁焦虑状态[15]。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，女，28岁，2021年1月26日初诊。主诉：失眠5个月余。患者于2020年7月21日行左侧甲状腺全切术+左侧中央区淋巴结清扫术，病理诊断：甲状腺微小乳头状癌（pT1aN0M0），术后予左甲状腺素钠片内分泌抑制治疗，现口服左甲状腺素钠片（50 μg/次，1次/d）。刻下症见：入睡困难，易醒，每晚睡3～4 h，平素工作压力大，精神紧张，易焦虑，疲倦乏力，偶有胃脘部胀痛，伴有嗳气、反酸，经前乳房胀痛，大便偏溏，舌淡胖，苔白稍腻，脉弦滑。甲状腺功能3项，FT3：5.96pmol/L(参考值：3.50～6.50 pmol/L），FT4：20.82 pmol/L（参考值：11.50～22.70 pmol/L），TSH:1.527 mU/L（参考值：0.44～4.78 mU/L）。西医诊断：（1）失眠；（2）甲状腺恶性肿瘤术后（左侧，微小乳头状癌，pT1aN0M0，I期，低危组）。中医诊断：不寐，辨证：肝郁脾虚证。治以疏肝解郁，养心安神，方用逍遥散加减。处方：柴胡10 g，白芍10 g，白术15 g，茯苓15 g，茯神15 g，当归5 g，首乌藤10 g，合欢花10 g，郁金10 g，陈皮10 g，太子参15 g，甘草5 g，薄荷5 g（后下），海螵蛸10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。2诊：2021年2月2日，服药后患者较前容易入睡，嗳气、反酸较前改善，大便已成形。舌淡胖，苔薄白，脉弦滑。续服前方7剂，1剂/d，早晚温服。3诊：2021年2月9日，服药后患者睡眠较前明显改善，每晚可睡6～7 h，因平素工作压力较大，偶有睡眠欠佳，嘱其练习八段锦、太极拳等调养身心，缓解压力。

按语：本例患者为年轻女性，难入睡、易醒，易焦虑，伴有胃胀、嗳气、反酸、大便溏等症状。患者素体脾虚，加之工作压力大，气机郁滞，肝失疏泄，横逆犯脾，致肝郁脾虚，兼有胃脘部不适，故治疗时以疏肝健脾为主，兼以安神和胃，方用逍遥散加减。逍遥散具有疏肝解郁、健脾养血之功，因患者兼有偏溏，当归量宜少，予首乌藤、合欢花以解郁安神，郁金以清心解郁，陈皮以健脾祛湿，太子参健脾益气，补而不滞，海螵蛸以制酸止痛。2诊时症状明显缓解，效不更方，继服7剂。3诊时患者症状明显改善，予停药通过生活调养改善睡眠。患者术后复发风险为低危，预后良好，TSH仅需控制至中低生理水平（0.5～2 mU/L），内分泌治疗对其影响较少。患者为年轻女性，对术后生活质量要求较高，过度担忧手术对日后生活的影响及肿瘤复发方面的问题，故其失眠主要与精神紧张相关，因此治疗时需结合情志疏导，化解患者的顾虑，才能“药半功倍”。

4.2 验案2 患者，男，60岁，2018年3月10日初诊。主诉：失眠半年余。患者2017年5月16日行左侧甲状腺全切除术+左侧中央区淋巴结清扫术，术后病理诊断：甲状腺微小乳头状癌（pT1aN0M0），后予左甲状腺素钠片内分泌抑制治疗，现口服左甲状腺素钠片（50 μg/次，1次/d）。刻下症见：失眠多梦，夜间可睡3～4 h，自诉睡眠浅，易醒，醒后难眠，心烦易怒，易焦虑，平素饮食喜油腻，但餐后易腹胀，大便偏烂，黏腻，排便不爽，腰膝酸软，舌红有齿印，苔黄腻，脉滑数。甲状腺功能3项，FT3：6.06 pmol/L（参考值：3.50～6.50 pmol/L），FT4:23.56 pmol/L（参考值：11.50～22.70pmol/L），TSH:1.253mU/L（参考值：0.44～4.78mU/L）。西医诊断：（1）失眠；（2）甲状腺恶性肿瘤术后（左侧，微小乳头状癌，pT1aN0M0，I期，低危组）。中医诊断：不寐，辨证：痰热扰心证。治以清肝化痰，健脾安神，方用柴芩温胆汤加减。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏15 g，竹茹10 g，茯神15 g，陈皮10 g，白芍10 g，酸枣仁10 g，山药10 g，山萸肉15 g，生地黄15 g，玄参15 g，珍珠母30 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。中药沐足：花椒30 g，首乌藤30 g，桂枝30 g，虎杖30 g，酒大黄30 g。水煎外用，睡前2 h沐足。并嘱患者清淡饮食，忌辛辣、煎炸、油腻食物，适当户外活动，练习太极拳、八段锦等。

2诊：2018年3月24日，患者诉睡眠较前改善，现可睡5～6 h，但仍梦多，大便较前改善，现大便成形，无排便不尽感，舌红，苔稍黄腻，脉滑。上方加首乌藤10 g，合欢皮10 g，黄精10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

3诊：2018年3月31日，服药后患者睡眠明显好转，余无特殊不适。

按语：该患者为老年男性，平素喜食肥甘之品，性情较暴躁。饮食不节，痰湿内生，又因肝火旺盛，痰从火化，热扰心神则发为不寐，为痰热扰心之证，但其年过六旬，又有脾肾亏虚之象，本虚标实，因此治以清肝化痰，健脾安神为主，稍佐以少量补益药物，清中有补。方用柴芩温胆汤清热化痰，加酸枣仁、珍珠母安神，生地黄、玄参清热养阴，山药健脾益气，山萸肉补益肝肾。2诊时患者睡眠改善，但仍梦多，加首乌藤、合欢花养心安神，此时患者痰热已去大半，可加少量黄精补肾益精以固其本。该患者为湿热之体，予温热之性的左甲状腺素钠片口服则更助其痰从热化，因此治疗时应以清肝为主。《灵枢·营卫生会》[11]55云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”故结合中药沐足以温经通络，调和脏腑气血以改善其睡眠。

4.3 验案3 患者，女，31岁，2019年1月12日初诊。主诉：失眠1个月余。患者2018年8月22日行双侧甲状腺全切除术+颈淋巴结清扫术（双侧Ⅵ区，左侧Ⅲ、Ⅳ区），病理诊断：甲状腺乳头状癌（pT1bN1bMx），2019年12月131I治疗后，维持左甲状腺素钠片补充甲状腺激素及内分泌抑制治疗，现口服左甲状腺素钠片（100 μg/次，1次/d）。刻下症见：失眠多梦，易醒，难入睡，少许心慌，口干口苦，疲倦乏力，口干，纳一般，大便干结，小便调，舌红苔少，脉细数。甲状腺功能3项，FT3：7.13 pmol/L（参考值：3.50～6.50pmol/L），FT4：26.17pmol/L（参考值：11.50～22.70 pmol/L），TSH：0.458 mU/L（参考值：0.44～4.78 mU/L）。西医诊断：（1）失眠；（2）甲状腺癌恶性肿瘤术后（双侧，乳头状癌，pT1bN1bMx，I期，中危组）。中医诊断：不寐，辨证：阴虚火旺。治以滋阴疏肝，泻火安神，方用一贯煎合酸枣仁汤加减，处方：北沙参10 g，麦冬10 g，酸枣仁10 g，知母10 g，黄柏10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，女贞子20 g，墨旱莲10 g，太子参10 g，五味子10 g，白芍10 g，珍珠母30 g，山萸肉15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。2诊：2019年1月26日，患者睡眠较前改善，夜间可睡6～7 h，但夜梦较多，心慌、乏力较前好转，舌暗红，苔薄白，脉细。上方去女贞子、墨旱莲、山萸肉、珍珠母、黄柏，加丹参10 g，当归10 g，柏子仁10 g，牡蛎30 g，共14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。3诊：2019年2月16日，服药后患者睡眠已正常。

按语：患者为青年女性，其症见失眠多梦，口干，舌红少苔，脉细数。阴虚火旺，邪热扰心，故发为不寐。治以清热滋阴疏肝，养心安神，方用一贯煎合酸枣仁汤加减。一贯煎滋阴疏肝，酸枣仁汤养血安神，加山萸肉、女贞子、墨旱莲补肝肾之阴，太子参益气生津，珍珠母、牡蛎平抑肝阳，重镇安神。2诊时患者症状好转，患者为年轻女性，可减少补益药物，因虚热之象较前改善，故去黄柏，且其舌暗红，加丹参、当归活血养血，清心除烦。本案患者伴有侧颈区淋巴结转移，结合术后病理，其复发风险属中危，术后需行131I治疗，TSH亦需控制至0.1～0.5 mU/L。蔡炳勤教授认为，放射治疗属温热之邪，易耗气伤阴，内分泌治疗又易助肝阳，故易致阴虚火旺。行双侧甲状腺全切除、侧颈淋巴结（Ⅰ～Ⅴ区）清扫手术之患者其颈部创伤较大，常伴有颈部气滞血瘀，而颈部为气血上养头目的必经之道，故此类患者常配伍活血化瘀通络之品，并可结合中药热奄包热敷颈部以温经通络。