刘喜明教授运用升降散治疗高热的经验*
2021-11-24焦烁颖朱晓云黄毅君1付守强1张莉唯1刘喜明
焦烁颖,朱晓云,黄毅君1,,付守强1,,张莉唯1,,刘喜明
(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)
升降散出自清代陈良佐《二分析义·赔赈散方》之“赔赈散”,杨栗山易名收录于《伤寒瘟疫条辨·升降散》,由大黄、姜黄、蝉蜕、僵蚕组成,以米酒、蜂蜜为引。《伤寒瘟疫条辨·升降散》中本方用治“表里三焦大热”,列举以热为核心之症状60余条,如身热如火,烦渴引饮,热盛神昏等。本方亦治温热疠气引起的急性外感热病,如大头瘟、虾蟆瘟,其发病急骤,初起即里热外发,头身壮热如火[1]。温热阳邪,传变迅速,易耗伤阴津、伤风动血。传染性非典型性肺炎、流行性感冒、流行性腮腺炎等急性传染病,以及扁桃体炎、感染性高热、呼吸道感染等发热性疾病可用此方治疗[2]。
刘喜明教授,博士研究生导师,从事临床工作三十余年,善于活用经方、时方治疗各类外感、内伤杂病,临证遣方具有“用药精简,量小力专”的特点。刘喜明教授深谙温病,临床善用升降散加减治疗温病高热。笔者有幸跟师学习,现将其运用升降散治疗高热的经验总结如下。
1 病 因
温热疫疠之邪自口鼻而入为高热的常见病因。吴又可在《温疫论·辨明伤寒时疫》中指出了伤寒温病感邪之不同,“伤寒之邪自毫窍而入,时疫之邪自口鼻而入”[3]。口鼻为肺胃之门户,也是温热疫疠之邪直驱于里的通道[4],“时疫感邪在内,内溢于经”[3]。本病初起即见里热证,且发病急骤,变化多端。现代医学也提出急性传染病多由呼吸道飞沫传播,可见口鼻为重要感病途径。古人有佩戴香囊、药物纳鼻预防瘟疫,今人有佩戴口罩、药物涂鼻等方法防疫[5]。人身气机贵在流行不滞,七情内扰,气机壅滞,升降失司,日久则出现内生火热。现代医家扩大了升降散的运用范围,认为除外感温病外,内伤杂病亦能选用,如彭建中运用升降散治疗更年期综合征之潮热盗汗[6];赵绍琴运用升降散治疗以高热为表现的热盛动血型白血病[7]。刘喜明教授善用升降散治疗外感热病,认为本方最适于经口鼻而入的温热疫疠邪气。温热之邪内伏,热自内发,里热炽盛。疫疠之邪传染性强,发病迅速,致病较重。准确识别病因是使用升降散的首要步骤。
2 病 机
邪热怫郁为高热的核心病机。《尚论篇·详论温疫以破大惑》言:“从鼻从口所入之邪,必先注中焦,以次分布上下……营卫不通,血凝不流”[8]。热邪经由口鼻侵犯人体,外不得出,内不得入,流于三焦,清浊相扰,阳气郁结,而成怫郁内炽之势,如杨栗山论温病由来皆为邪热由口鼻入三焦,怫郁内炽而成[1]。热郁可由外邪入里所致,亦有由内而生者,脏腑失和,气机失调,壅滞化热,邪热郁于三焦气分而见发热,或深入营血,热郁迫血则见出血。究其根本,凡病机符合邪热怫郁,气血不畅之发热,可考虑以升降散治之。邪热自口鼻侵袭气分,怫郁化热,里热外达于肌腠则见高热,刘喜明教授以治疗外邪入里致郁为主。随着热郁加重,部位逐步深入,出现郁结于肠腑,可见大便不通等里气郁闭表现,郁热日久,变生阳厥,还可出现四肢厥冷等假寒表现。临床症状变化多端,但其病机本质不离邪热怫郁。
3 临床运用之六主症
3.1 高热为关键 邪热自口鼻入里,火热内郁,由内达外,郁愈甚则火愈炽,火愈炽则郁愈甚[9],在里郁热越重,在外之发热更胜。刘喜明教授认为郁热典型特征为高热,并以此作为临床运用此方的关键要素。患者体温可达39.1~41.0 ℃,触之肌肤灼热,甚或气喷如火。随着热郁加重,热势也愈炽盛,高热凶险,患者易出现动血、惊厥等变化。
3.2 发热而不恶寒 发热恶寒并见者多为表证,即后世所谓“有一分恶寒,便有一分表证”。此处之发热虽由外感而发,但其邪性温热,直入三焦,扰动于内,热自内外达,阳气郁结于肌表,已无表证,故不恶寒,可见恶热。刘喜明教授认为恶寒与否可简要区别伤寒与温病,临床多依此判断病邪性质。若阳气郁闭更甚,可出现真热假寒,如《临证指南医案·温热门》云:“温邪上受……气窒不化,外寒似战栗,其温邪内郁,必从热化。”[10]辨证识本,方不致南辕北辙。
3.3 无汗为多,亦可有汗 肺主周身之气,其合皮毛,主司腠理开合,肺气升降则汗液得以正常宣通。邪热入肺卫,气不得降,而成肺气壅滞之象,肌腠闭塞,汗不得出,即刘完素于《素问玄机原病式·热类》中言“热甚则腠理闭密而郁结也”[11]。刘喜明教授认为温病无汗较有汗而言郁闭更加严重,里热炽盛,腠理闭塞不通,正符合升降散之用,故临床多用于无汗。但若邪热尚未致使肌腠密闭,此时表气通畅,热迫汗出,此方同样适用。
3.4 咽痛咽干 温病怫郁,流布上下,可见咽喉肿痛不利之证。咽在位属上焦,疫毒上攻,或里热上扰,热郁结于咽部,临床多见咽痛,同时可伴有咽干、咽肿,如《伤寒瘟疫条辨·升降散》中述“咽喉肿痛,痰涎壅盛,滴水不能下咽”[1]。疾病初期,邪热郁结不甚,临床可见咽不痛,但兼有咽干表现。
3.5 内烧作渴,抑或不渴 邪热怫郁,郁热炽盛,热扰气分,灼伤津液,不能上乘,故当津液明显受损时临床可见口渴,“如内烧作渴……饮水无度”[1]。热势尚轻时,伤津不显,无明显口渴。刘喜明教授根据口渴与否推断津液状况,指导治疗用药。温热类疾病,化火伤阴最速,需时时注意顾护津液。
3.6 大便畅或不畅 《温疫论·大便》言:“大便闭结者,疫邪传里,内热壅郁,宿粪不行,蒸而为结”[3]。温热之邪入里,里热炽盛,怫郁于肠,刘喜明教授临床所治患者多表现为大便数日一解,臭甚,质干难下或热结旁流。若里热外达,郁结于卫表,则里气通畅,大便可下。大便是否通畅取决于热郁部位深浅,需灵活辨证。
3.7 舌、脉、面色互参 邪热直中,热扰气分,见舌红,苔薄黄,有别于卫分热盛之舌边尖红。热证见脉数,气分邪热炽盛兼见脉大。赤主热证,火郁炽盛则面红赤。以上均为里热证的表现。
4 治法重在“升降”
4.1 宣透开郁 宣透为治疗郁热的基本法则,也是升降散的治疗特点。热郁结在里,需要宣畅气机,开解热结,清泻郁热。该治法需以辛苦寒药,将宣散气机与清散热邪统一起来,使郁热有所出路,气液得以宣通[12]。升降散中僵蚕、蝉蜕味辛,质轻性清,既宣散气机又开解痰浊;大黄、姜黄苦寒清泻,泻热除邪兼能破气血之结滞。如《伤寒瘟疫条辨·升降散》言:“盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”[1]刘喜明教授认为此方升降同用,内外通和,为治疗怫郁发热提供了重要思路。
4.2 逐秽解毒 刘喜明教授认为温热之邪入里亦能兼杂秽浊之气,为防止病邪留于人体而生他变,治疗需重视逐秽解毒,并推崇喻嘉言《尚论篇·详论温疫以破大惑》中“急以逐秽为第一要义”[8]。升降散中僵蚕与大黄的配伍即起到此作用,僵蚕“能胜风除湿,清热解郁,散逆浊结滞之痰,能辟一切怫郁之邪气”[1],从上焦而解;大黄有驱逐邪气之能,“其能逐邪拔毒,破结导滞”[3],即从下焦而解。僵蚕与大黄合用,使秽浊之毒从上下分解,共成逐秽解毒,同样不离升降要义。
5 临床使用要点
5.1 走气分非黄酒莫属,解热毒以生蜂蜜为佳 升降散原方佐以黄酒、蜂蜜,后世医家因恐黄酒性热、蜂蜜滋腻多弃而不用。刘喜明教授在临床运用升降散时必加冷黄酒100 mL,生蜂蜜一勺。黄酒辛苦而甘,《汤液本草·米谷部》云其“能行诸经不止……可以通行一身之表,至极高分”[13]。杨栗山认为黄酒能行迟滞,能到头面足膝,外达周身毛孔,内通脏腑经络,驱逐邪气,无处不到[1]。其目的在于通行气分,调畅三焦气机,助余药清透郁热。生蜂蜜性凉,甘缓解毒,“治丹毒斑疹,腹内留热,呕吐便秘,能清热润燥,自散温毒。”[13]两者相配,通行脏腑经络,以助透热解毒。
5.2 随证加减
中国水利:2013年,在大规模水利建设全面展开、安全生产任务繁重的情况下,水利安全生产形势继续保持总体稳定。在这方面,采取了哪些措施?
5.2.1 热郁卫表,重透邪清肺 若以邪热怫郁卫表为主时,症见发热不恶寒、无汗、口不渴等,而无明显里热炽盛的表现,如大便不下、腹胀,刘喜明教授则减去方中大黄、姜黄,用蝉蜕、僵蚕即可,此时需佐以清热透邪之品,可加金银花、薄荷;若郁热得解,内热酿汗从肌表而透,则汗出热自退。若同时感受风温之邪,温邪袭肺,兼见发热轻恶寒,咳嗽,口渴,咽痛等肺热表现,可加用清散肺热之品,如连翘、牛蒡子、豆豉、栀子,即叶天士《幼科要略·风温》所谓“首用辛凉,清肃上焦”[14]。
5.2.2 热郁在里,不忘通腑 邪热郁里,症见高热汗出,肠腑不通等,需注意通腑泄热。《温热经纬·陈平伯外感温病篇》云:“大便闭者,热烁胃津……宜下之证哉”[15],腑气通畅则脏气得安。此时四味药同用,刘喜明教授常用药物剂量为:蝉蜕3~6 g,僵蚕6~9 g,酒大黄3~6 g,姜黄3~9 g,冷黄酒100 mL,蜂蜜一勺。“温病由腑及胃……宜用清凉”[15],可加石膏、知母、黄芩。刘喜明教授临床运用大黄时多用酒制,因酒制大黄可缓和峻下之药力,传化以渐,以通达肠道气机,还能清泻上焦邪热;若内结严重,大便秘结,多日不解,则用生大黄,取其速下热结之效;若服药后大便得下,则肠腑气机得通,郁热已解,此时便通热自退。
5.2.3 邪热伤津,当清热保津 在温病发展过程中,温热邪气自始至终损伤人体津液,吴鞠通于《温病条辨·原病篇》言:“盖热病未有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽责阳无留恋,必脱而死也。”[16]临床常见肺胃津伤,表现为口渴多饮、舌苔干燥,故从疾病初始阶段便需注意清热保津。刘喜明教授常加芦根、北沙参、天花粉、石斛,即“留得一分津液,便有一分生机”。
5.2.4 夹杂湿邪者,渗湿清热 湿与温热相合,“蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞”[17],则蒙蔽清窍,临床常见头重如裹,身重肢困,身热不扬,口渴不欲饮。刘喜明教授常加滑石、芦根、通草,渗湿清热,使湿去热孤。如王孟英于《温热经纬·叶香岩外感温热篇》言:“挟内湿者,清热必兼渗化之法,不使湿热相搏”[15]。
5.3 服药以散剂为常,亦可用汤剂 服用此方以散剂者为佳,服药时需将药物打粉,调入黄酒与蜂蜜,混合均匀服用即可。古人云“散者散也,去急病用之”。散剂易被吸收而发挥作用,《寿世保元·本草门》言散剂“不循经络,可去胃中及脏腑之积”[18],能起到通腹逐邪的作用。若临床条件受限,亦可煎汤服用,最后调入黄酒、蜂蜜,亦效果显著。另外,病轻者,一日一剂,两次分服;病重者,一日一剂半,三次分服;更重者,一日两剂,四次分服。
5.4 空腹冷服,忌饱餐肉食 服药过程中还需注意宜忌,刘喜明教授遵从《二分析义·赔赈散方》所载,即服用时“宜于空腹时服之”,保证药物充分吸收,发挥效用,冷服能助药清热;“服药后须忌半日不可吃茶水烟酒”,茶水烟酒会影响药效;“饮食俟过半日,只宜常吃稀粥,以四五分饱即止。能如是则病永不发矣,否则饱食一餐,即时复发。至于荤腥,更不可吃,总宜滋味清淡。”[19]服药过程中要注意饮食,多饮水,不能饱食,清淡为主,防止病情反复,食肉则复,多食则遗。
6 病案举隅
6.1 甲型H1N1流感案 患儿,女,3岁,2018年2月26日初诊,主诉:发热1 d。患儿昨夜无明显诱因出现发热,今晨发热门诊筛查:甲型H1N1流感阳性。刻下症见:发热,体温40.0 ℃,无汗,无恶寒,烦躁,哭闹不安,食欲不振,无呕吐,无腹痛,无皮肤红疹,睡眠不实,大便两日未解,小便正常。面红,舌红,苔薄黄,指纹风关色紫。查体:咽红,扁桃体Ⅰ度肿大,下腹部按之较硬,轻度压痛,无反跳痛。西医诊断:甲型流感。中医诊断:春温,辨证:邪热内郁。治法:宣透郁热,逐秽解毒。拟方升降散。处方:蝉蜕3 g,僵蚕6 g,酒大黄3 g,姜黄6 g,黄酒半两,蜂蜜1勺。2剂,以上四味药打粉做散剂,1剂分2次服用,用黄酒半两、蜂蜜1勺,调匀,空腹冷服。忌饱食、荤腥,宜清淡饮食。
2诊:2018年2月28日,上方服药1剂,服药第1次后身体微汗,腹痛明显,排便臭甚,黏不成形,继而热退,体温恢复正常。第2日继服1次,之后连续腹泻臭秽3次,未再发热。以六君子丸巩固治疗。
2018年3月5日随访,服药后患儿大便逐渐排解正常,食欲恢复,余无不适。
按语:不论伤寒或温病,发热之初最为紧要,若用药不当,必变证百出而成坏病。本案为急性传染性甲型H1N1流感,属中医“热疫”范畴。小儿症见高热不恶寒、无汗、面红、舌红、指纹风关色紫,为温热疫疠之邪自口鼻而入,热郁卫表;兼见烦躁、哭闹不安、食欲不振、大便不通,为肠腑不通,热郁在腑。结合舌象、指纹,辨证属邪热内郁证。治此发热重在疏解表里郁滞而非清热,郁解则高热自退。如刘完素于《素问玄机原病式·热类》言:“法当辛苦寒药治之,结散热退,气和而已。”[11]故予升降散原方清宣郁热,逐秽解毒。2诊时汗出,腹痛排出臭秽,随即热退,此为郁热得以疏解之表现。卫表郁滞得解,腠理气机通畅,邪热酿汗从上而散;肠腑郁热得解,气机运转,里结臭秽得下,郁热上下分解,身热自退。热病之后需顾护脾胃,以六君子丸收功。
6.2 坏死性淋巴结炎案 患者,女,27岁,2018年5月3日初诊,主诉:发热伴颈部淋巴结肿大2个月。患者2个月前无明显诱因出现发热,全天体温波动在37.5~38.0 ℃,最高达39.2 ℃,伴左颈部、双侧颌下淋巴结肿大,按之疼痛,质硬。2018年3月5日就诊于当地医院,查EBV-DNA(-),血常规示:白细胞减少,肺部CT提示:左下肺少许炎症。淋巴结活检提示:坏死性淋巴结炎。诊断为“坏死性淋巴结炎”,予头孢地尼片、醋酸泼尼松片、新癀片治疗1周,淋巴结较前减小,发热无明显缓解。刻下症见:发热,双侧颌下淋巴结肿大,右侧甚,如拇指大,质硬,按之疼痛不显,咽痛,咽部及口腔溃疡,咳嗽,咯吐黄痰,恶寒,无汗,乏力,纳可,眠可,二便调。舌红,苔薄黄干,脉弦细数。查体:体温37.5 ℃,双侧颌下淋巴结肿大,质硬,双肺呼吸音粗,心律齐,腹软,无压痛。西医诊断:坏死性淋巴结炎。中医诊断:虾蟆瘟,辨证:邪毒蕴结上焦。治法:清热解毒透邪。拟方升降散加减。处方:蝉蜕6 g,僵蚕10 g,金银花30 g,生甘草10 g。7剂,1剂/d,水煎服,调入蜂蜜1勺,分2次服。忌饱食、荤腥,宜清淡饮食。2诊:2018年5月11日,服上方3~4 d后体温恢复正常,现36.8 ℃,颌下淋巴结肿大较前缩小,质变软,按之不疼,咽痛好转,口腔溃疡消失,仍咽部溃疡,咳嗽好转,时有夜间咳嗽,痰多,色白,纳眠可,二便调。舌红,苔薄黄干,脉沉弦细。辨证:余邪蕴结。治法:解毒散结。处方:蝉蜕6 g,僵蚕10 g,金银花30 g,生甘草10 g,浙贝母10 g。7剂,1剂/d,水煎服,调入蜂蜜1勺,分2次服。3诊:2018年5月17日,未再发热,近2日体温36.8~37.0 ℃,双侧颌下淋巴结明显缩小,右侧如黄豆大,左侧已不显,按之无疼痛,质软,无咽痛,无咽部及口腔溃疡,纳眠可,二便调。舌红嫩,苔薄黄干,脉沉弦细。辨证:邪毒伤阴,痰结未除,治法:养阴透邪,化痰散结。处方:蝉蜕6 g,僵蚕10 g,金银花30 g,生甘草10 g,浙贝母10 g,北沙参20 g,制鳖甲10 g(先煎)。7剂,1剂/d,水煎服,调入蜂蜜1勺,分2次服。2018年5月24日随访,体温未反弹,双侧颌下淋巴结肿大已消散。
按语:本案系坏死性淋巴结炎,病位在颈,属中医“虾蟆瘟”范畴。刘喜明教授认为该病符合毒邪致病特点,温热邪毒入里,与人体正气抗争,患者正气偏弱,邪气更胜,则见高热与低热交替;邪毒与痰胶结,蕴结颈咽,则见颈部、颌下淋巴结肿大、质硬及咽痛;卫阳郁闭兼见无汗、恶寒;邪毒伤肺,痰热内蕴则见咳嗽、咯吐黄痰。结合舌脉,证属邪毒蕴结上焦。升降散有逐秽解毒之功,故仿升降散之意透解上焦邪毒,患者无大便不通等里结表现,故去大黄、姜黄,取蝉蜕、僵蚕开解痰浊邪毒,辅以金银花增加解毒之力,佐以生甘草解毒化痰,蜂蜜解毒兼以缓中。2诊时发热已退,仍淋巴结肿大,咳嗽痰多,为余邪未尽,守前方,加浙贝母清热化痰。3诊时淋巴结已明显缩小,邪实将尽,舌象为邪热后期阴伤之象,当养阴透邪兼化痰散结,上方加北沙参养阴生津,制鳖甲透散余邪,诸症皆愈。
7 总 结
升降散作为温病名方,治疗热病广为人知。刘喜明教授承古纳新,善用此方治疗外感高热,认为邪热怫郁为用方核心病机,高热、不恶寒、无汗、咽痛等为主症。治疗以升降开郁,逐秽解毒为法,如蒲辅周先生言:“温疫最怕表气郁闭,热不得越,更怕里气郁结,秽浊阻塞,尤怕热闭小肠,水道不通”[20]。另外临证须根据具体情况进行加减变化,服用必佐生蜂蜜与黄酒,服法以散剂为主,亦可用汤剂,当空腹冷服,忌油腻荤腥,宜清淡饮食。