王肯堂辨治惊、悸经验分析*

韩智宇，周亚滨，刘影哲，曲云青，郭子怡

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

王肯堂，字宇泰，号念西居士，明代金坛人氏。其幼时，母苦罹疾，始发愤，习岐黄，锐于医，为著名医学家，明史赞其曰：“肯堂好读书，尤精于医”。其所处的晚明之时，已深陷门户之学之渊薮，而王肯堂则纠集奥旨，博采兼收，折中而为六科证治[1]。笔者通过认真研读相关原文，系统整理并分析了惊、悸的证治，以管窥王氏运用之妙。

1 惊、悸概述

惊者，其人自不知，因外所触而卒然动也[2]186。悸者，心忪也，筑筑惕惕然，怔怔忪忪难以自安矣[2]188。

2 博采众长，明晰病源

2.1 惊之病源 王氏宗《黄帝内经》之学，精研运气理论，认为惊之病因可概括如下：其一，肝木不及，金来乘之，木不及者，易发惊骇；其二，火邪助心，少阳之胜，善惊也；其三，寒邪伤心，岁逢太阳寒水，寒气流行，易生躁悸[2]187。惊可由外事所动，内扰于心所致，亦可由脏腑之阴阳盛衰所致，如火热炼烁其心，则心动而神乱矣。《黄帝内经》有云：“诸病惊骇，皆属于火”。其多由卒闻大声亦或目击异物、濒险临危所致，心为之怵，惕惕难安[2]186。

2.2 悸之病源 悸者之由，不越两条，一曰虚，二曰饮[2]188。气虚者，阳气内虚，心下亦空虚也，心气内动而致悸也；汗吐下后，正气亏虚而致其悸；亦有因荣卫涸流，其人脉结代者。心者，属火而恶水也，饮停于心下，心自难安矣。虚与饮亦可合而致之，如心阳亏虚，水停于心下，胸中渗漉所致，其人泱泱难安，筑筑然动。

王氏宗刘完素之学，认为肾水亏而心火旺，则其人易心胸躁动也，故悸之为病，为心之正气虚，而为火邪所动也[3]。心者，君火也，心包络者，相火也，火属阳，其性主动，君火之下，本有阴精存之，而相火之下，亦有水气承之，夫平人者，心可得其正则安矣。若其阴精、水气匮乏，则君火过而为烦，相火既热且动，则为悸。《黄帝内经》有云：“两精相搏谓之神”，今阳偏胜，失其所承，故见其神散乱而为悸[2]188。

3 探本求源，明晰病位

3.1 惊之病位“东方色青……其病多发惊骇”[4]，故王氏认为肝与惊的发生关系较为密切。“怯士者……其胆不满而纵”[5]，由此观之，胆气不足者，其人多惊也。“脾移热于肝,则为惊衄”，木本克土，脾若有热，则土气翻且盛，逆而乘于木，故如木虚则难制其土，故脾之热可移于肝也，肝藏魂，热扰于肝，则其人魂神难安，则发为惊[6]。胃者，足阳明之脉也，“是动则病……心欲动”[7]，属土，因恶木克之，故其独听木音则惕惕然，却对钟鼓所击者无所动。

综上所述，惊之病位可及心、肝、脾、胃、胆等脏腑。

3.2 悸之病位“心痹者……厥气上则恐”[8]，王氏指出，脉者，合于心也，心若受邪，则脉痹阻不通，邪气内扰，则见烦惊之症。“胆病者……心下澹澹恐”[9]，胆之为病者，其人常叹息，口多苦，心中常悸动难安矣，如人将捕之也。胃之为病，闻木音而惊惕也。心包络者，若其动病，其人则心中澹澹大动也。七情之恐者，合肾也，故若肾动病，则其人惕悸不安，如人将补之也[2]188。

综上所述，悸之病位可及心、胆、胃、心包络、肾等脏腑。

4 审证求因，辨治精当

4.1 辨治惊 王氏治惊，善和其阴阳，安其神志，以治其本。神安则其散乱之气可敛矣。由外事所惊者，张子和宗“惊者平之”之法，平者，常也，即令其时时而闻之，后习孰也。而王肯堂认为可在张氏基础上，酌加药石以调之，以和其阴阳也[2]187。亦可由内所感者，如心血亏虚，心神失养，则舍亦空矣，痰易客之，则发为惊悸，治宜豁痰定惊。

4.1.1 甘寒降火，峻补其血 王氏宗李东垣之法，认为气盛亡血，善致惊也。其人可见面赤，六脉俱大，按之空虚。气有余者，火易生也，泄其火者，宜投甘寒，气盛而上浮者，宜以镇坠之剂，如丹砂之类。峻补其血者，宜投辛甘温、微苦之味，诸如生地黄、黄芪、柴胡、川芎、牡丹皮、当归等。

4.1.2 理气化痰，调和胆胃 王氏尤重视脾胃升降之气机，其遣药多以调补脾胃为要，针对气郁痰搏，脾失健运所致之惊悸，其多投温胆汤。

若其人多心虚胆怯，遇事易惊恐，此多为气郁日久，水湿难化，乃见短气悸乏，常合温胆汤治之。若呕，则遣人参而代竹茹；若其人多异梦，且常随梦而觉醒者，可添莲子肉、酸枣仁等；若邪客于少阳、厥阴者，可添柴胡；其人若淋，属下焦也，乃风寒二经合病也，宜投风药，可添泽泻。此温胆汤，见于《三因极一病证方论·卷十·惊悸证治》[10]，半夏者，可和胃而通其阴阳；枳实者，可理气，破结，开郁；竹茹者，可清胃脘之热，兼以化痰止呕；橘皮者，可理气降逆而除其涎；炙甘草扶中州之气；白茯苓者，可健运中焦，渗其水湿，亦可安神而定其惊；生姜者，可和胃气，兼制半夏毒，并加大枣以护脾胃。

王氏宗陈无择之法，针对由水饮停蓄于内，闭于中脘所致之惊骇，多投五饮汤丸治之[2]187。师朱丹溪治痰之法，认为惊者多由神出于舍所致，神舍空，则液亦致痰也，卧则气血归于舍，此时痰则拒之，神难归矣，宜予寿星丸[2]187。

4.1.3 调和阴阳，畅其气机 王氏擅用阴阳升降理论，气机上逆时，多投重坠以降之。因外物或事而大惊者，其人脉象可见大动，如豆厥厥动摇，而无头尾也。李东垣认为，外物致惊，宜镇之，多投黄连安神丸。亦有为蛇狼所惊者，气入于心络，其人不能语，《黄帝内经》有云：“惊则气上”，宜投重剂以坠之，可令其茶汤调服密陀僧细末[2]187。

4.1.4 清热化痰，以解郁热 王氏妙治痰火，惊之后，心气难行，气机不利，郁而难行，乃生痰涎，涎结日久，乃成饮证，故其人悸忪而难止也。属热郁有痰，宜清热化痰，予寒水石散。其中焦素虚者，勿予之也。方中所用之寒水石，历来有所争议，《中华本草》中载，此味药来源有二：一曰北方之红石膏，属硫酸盐类矿物石膏族也，二曰南方之方解石，属碳酸盐类方解石族[11]，然此处所指究竟为何味药？笔者考证王氏一书，其所述丹毒篇中之拔毒散一方载有寒水石，“石膏、寒水石并生用。各四两。”[12]由此观之，王氏认为寒水石并非石膏也，概为方解石也。其气大寒，可入肾走血，可除有余之邪热，善除心肾之积热，为除积热之上品也；滑石者，其性沉滑，于降中而寓升矣，可清热利湿；生甘草者，其性大凉，可泻热矣，诸药合用，以解其热郁之痰。

4.1.5 行气解郁，豁痰散惊 王氏宗危亦林之法，由心气郁滞所致惊者，属气郁有痰，常予行气解郁，豁痰散惊之法，投以加味四七汤[2]187。方中之半夏者，可燥湿以化痰涎；厚朴者，其性苦温，可破血中之气滞；茯苓者，抱古松而生，感土木之气而成，可运中土而利痰涎；紫苏叶者，其味辛甘，功擅宣发气机也；茯神者，可入心，止惊悸而养精神；远志者，感天之阳气而生，故其主发散，亦可利九窍，故可定心气而止惊悸也；石菖蒲者，其味辛，其气温，功擅宣通而开发，可舒人一身之气也；甘草者，甘可益脾，以运其痰涎，亦可和诸药矣。

4.1.6 扶正固本，兼化痰涎 针对虚而有痰者，王氏常投以十味温胆汤、养心汤治之[2]187。

十味温胆汤由上文所述之温胆汤增减而成，添酸枣仁、远志等安神之药，因本证其人本虚，故投熟地黄以填其精血、补其虚损，并添人参、炙甘草等以扶中州之气，运其脾。

养心汤主治心虚血少，惊惕不宁。方中重用黄芪、人参以培补元气，共为君药，以统帅血之运行；白茯苓者，禀土气而成也，居于中土之位，故其有枢机旋转之效，可健运脾土，茯神抱其木心而生长，治心下急痛，两者均可安神志；当归乃甘温之品，可养血活血；川芎者，其味辛，其性温，尤善补血，亦可破瘀血，川芎还有一妙用，其温性尚可行血动血，故常寓于其他补血之品中，恰使血始动，而不过动，如此则有益于生血也，此四药共为臣药；再以五味子、酸枣仁、远志、柏子仁等佐之；五味子者，五味俱备也，可益气生津，五味子与人参配伍时用量不宜过大，其味酸也，过酸则收敛之性强，反不益于气之生发；酸枣仁者，其一，其味本酸，其性本收，而其仁为甘缓之品，兼备温性，其尚可散血痹，其二，酸枣仁之赤色，类心火之象，故其可引心气下行，酸枣肉之黄色，类中土之象，可辅脾气以上行，其能散心腹邪气结聚，此之故也；炙甘草者，可宁心复脉，亦可温中补虚；半夏者，可燥湿而化其痰涎；肉桂者，其意有二也，一则引火归元，二则可以上通于心。肉桂乃辛热之品，其性功偏下行，故可引火归于下焦；心火者，君火也，而膻中之火，乃相火也，肉桂为善补相火之品，膻中为君臣之媒介，可将肉桂所补之火传之于心，故曰其能上通于心。

王氏十分重视脾肾，并擅扶正固本。其认为补脾如收效不佳时，当佐以补肾。且王氏擅从运气角度阐释脏腑生理病理，脾者，应太阴湿土之象，故其有赖于水之润泽，肾精不足者，当补之以味；其博采众长，并有所创新，指出补肾与补脾同样重要。

4.2 辨治悸 王氏治悸，内伤、外感分而治之。若宗伤寒之法，宜生其津液，益其阴血，补其虚也。若从杂立论，当益其已亏之心血，以安其神，如不已，则当壮水之主，填其真阴也。

证型错杂之时，其多溯其本源，先后治之。夫心包络者，其火可游行于五脏，故若五脏有疾，其气妄动，则可助其火也，与之合而为动，则见心悸。当先平各脏起火之由，后调其心包络也。若其人心气素虚，水气凌之，逆而停于心者，宜先泄其水，降其上逆之势，后顾其本，温其心阳；若其左肾真阴不足，而右肾之火妄动，上逆犯于心包络，与其合动，则当峻补其真阴而治之；若内邪与外患合至，郁而化火，荣卫之气闭而不通，此宜解其邪、开其郁而通其营卫也；若痰饮之邪踞于中焦，气机不利，升降失司，郁而化火，与痰交结，于心下积而聚之者，治宜解其郁结、导其痰、通其经隧[2]188。

针对正虚饮停者，宜逐水消饮。

4.2.1 益气养血，安其心神 王氏宗朱丹溪之法，认为血虚一证中，瘦人居多，常因思虑而致悸动，多予以四物安神之剂。此方之熟地黄，属通肾经之药，与当时诸医家所持熟地黄滋腻、泥膈等观点相悖，其宗《神农本草经》之奥旨，常投此味以祛邪而化其积滞。若其人思虑过度，暗耗其心血，心失所养，则见怔忡，宜予养荣汤。

4.2.2 理气化痰，养血安神 痰饮一证中，肥人居多。《金匮要略》认为其人若食少而饮多，饮停于心下，则发为悸也，亦载半夏麻黄丸可治心下悸。

王氏认为，针对痰饮所致之悸者，可予温胆汤、导痰汤加酸枣仁、茯苓饮子、茯苓甘草汤、五苓散等，如火盛可添黄连。

4.2.3 滋阴通阳，阴阳平调 若其脉结而代，且悸者，宜予炙甘草汤。滋阴通阳，投以甘辛之品，阳从脾而化可致津，阴从肝而化以致液。人参、麻仁属甘味者，可润其脾津；生地黄、阿胶属咸苦者，可滋其肝液；麦门冬者，其味浊也，虑其难升矣，故投以气厚之炙甘草为其君；桂枝者，其性清扬，可引生地黄、麦冬而上润其肺燥，亦可通荣卫，则津液可致，唐容川认为，其可入心，变赤为血，然虑其辛烈，故佐生地黄、麦门冬而润之，令其柔和，生血而无伤其血[13]，以清酒佐之，桂枝芳香之性可入血，可令麦门冬、生地黄归心而复其脉，亦可通其经隧；大枣、生姜和其营卫；诸药合用，津液悉上润于心肺也，乃阴阳并调之法。

4.2.4 滋阴抑火，和其阴阳 此法适用于阴火上冲之证。王氏认为，丙丁君火者，属人之阳火，而三焦、心包络、命门相火者，属阴火也[14]。阴火为患，火性炎上。其人头晕眼花、齿落头秃，偶见腹中作声，宜投滋阴抑火汤。若其心神不安者，酌添养心之剂。若降火之剂已服日久，仍未解也，可加酌加附子、人参等。王氏治火，主张用甘寒，此与宗李东垣而投苦温、泥朱丹溪而滥知柏者迥异也。至此，清热之法由苦寒而易为甘寒，亦对温病学派叶天士、薛生白等补阴之法产生了重要影响[15]。

4.2.5 调补脾胃，权衡气机 脾胃不足者，可予谷神加禾散，加当归、黄芪。

王氏宗东垣之理法，饮食入于胃，脾运之，脾气散精，故升降之枢纽者，脾胃也，故宜权衡其气机升降，欲升之者，宜先降而后方能升，欲降之者，宜先升而后方能降[16]。其对柴胡、升麻等味理解颇深，认为脾胃不足者，慎用升麻也，概因其“自脾胃中右迁”，而可添柴胡，其入少阳，春和主令之时，万物生发之期，故其可生发阴阳。

4.2.6 调畅情志，以澄其源 若其人思而不得，求而不遂，或因过误所致，其人暗自嗟咎，懊恼悔恨，若有所失者，可予温胆汤[17-18]，减竹茹，添人参、柏子仁等，亦可予下定志丸，并以辰砂妙香散佐之，以酒调服。

4.3 用药禁忌 若见虚象，宜多养其心血、和气心气，而刚燥之药当慎用，虑其心火自炎、热极生风也。

5 结 语

王肯堂对惊、悸的病因、病位、治法及相应理法方药进行了详述，蕴含了王氏治火以甘寒、擅调补脾胃、注重脾肾、调畅气机升降出入，以及将运气学说寓于其中等学术思想。其理法方药对后世医家产生了深远的影响，如养心汤、温胆汤、炙甘草汤等方剂在临床中运用较为广泛，用之得当则效如桴鼓。但其中仍有较多的理论及经验亟待诸方家探讨。