针刀联合麻醉下手法松解治疗髋骨关节炎的临床研究*

刘道兵，李 龙天，王均玉，谢 斌，何海军，陈卫衡

（1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

髋骨关节炎多见于中青年及老年人群，随着病程延长，病情进行性加重，严重影响患者生活质量，疾病晚期通常采用人工关节置换治疗[1]，是骨伤科临床常见的关节疾病之一。对于早中期患者，保髋治疗措施中口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛疗效肯定，但是长期口服止痛类药物存在消化道及心血管事件发生的风险[2]。有效改善患者髋关节功能、减轻疼痛，以及延迟甚至避免人工髋关节置换手术，具有重要的现实意义[3]。基于此，笔者在临床中采用针刀联合麻醉下手法松解术的微创保髋疗法治疗髋骨关节炎，研究其对改善髋骨关节炎患者髋周疼痛及关节功能的影响，获得了满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 髋骨关节炎诊断标准参考美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）1995年修订的诊断标准[4]；髋骨关节炎影像学分期标准参考（Kellgren-Lawrence，K-L）骨关节炎X线片分级标准[5]。

1.2 纳入标准（1）符合髋骨关节炎诊断标准，影像学K-L分级属2～4级者；（2）年龄30～68岁；（3）能获得半年随访者；（4）同意参与本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）合并严重内科疾病或者精神疾病等不能耐受刺激者；（2）因病接受其他治疗可能影响本研究观察指标者；（3）患有血友病及凝血指标异常者；（4）髋周局部软组织出现皮肤破损及怀疑存在感染者；（5）孕妇及哺乳期妇女；（6）拒绝参与本研究。

1.4 研究对象 本项目的研究对象为2018年6月至2020年6月在中国中医科学院望京医院治疗的髋骨关节炎患者，将91例（115髋）髋骨关节炎患者通过随机数字表法分为治疗组46例（59髋）和对照组45例（56髋）。所有患者均自愿参加研究并签署知情同意书，且本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 采用针刀联合麻醉下闭合手法松解术治疗。首先进行髋关节麻醉下手法闭合松解术。治疗在手术室进行，患者仰卧手术台，先行椎管内麻醉，术者先以轻柔推拿手法放松髋周软组织，助手按压患者双侧髂前上棘以稳定骨盆。术者一手握住小腿，一手扶住膝关节，以适当力量依次进行患髋屈曲、内旋与外旋，以及外展与内收等方向活动，术者需全程掌握手法力度，在正常生理范围内使髋关节尽量活动到最大限度，不可过度用力以避免发生骨折、脱位等意外情况。此方法一次即可。麻醉下松解完成后可见髋关节屈曲、外展等各方向活动度均较治疗前显著增加。

髋关节麻醉下手法松解术完成后即可开始针刀治疗（江苏华友医疗器械有限公司，针刀型号：0.8 mm×80 mm，产品注册证号：苏械注准20172270978）。根据此时髋关节功能受限的程度、髋关节周围组织挛缩粘连程度选择微创针刀闭合松解方法[6]。治疗区域常规消毒，以针刀标准流程完成治疗操作。（1）髋关节囊针刀闭合松解要领：患者仰卧位，以髂前上棘下方3 cm、偏内2 cm处为进针点，直刺皮肤匀速到达关节囊，有落空感后稍回退针刀，进行上下多点切割分离、铲拨松解挛缩的关节囊，关节液得到扩散及吸收，囊内压力得以降低。（2）股内收肌肌腱松解要领：患者仰卧位，将患髋置于“4”字位，于耻骨弓处触诊股内收肌肌腱条索状筋结，以该点进针刀切割松解，直至条索紧张感消失。（3）外侧髂胫束松解要领：患者侧卧位，以大粗隆顶点为中心，上下触诊髂胫束筋结，针刀经皮直达筋结处，多点松解挛缩的髂胫束筋膜组织。以上治疗方案根据髋周痛点可单独进行，也可以视情况结合多种方法。针口压迫2 min后无菌敷料覆盖，2 d内保持清洁干燥。

术后指导患者进行髋关节功能锻炼。由科内主管护师每周定期组织患者集中观看提前录制的宣教视频，学习相关知识及功能锻炼方法，并现场指导。功能锻炼包括下肢肌肉力量和关节活动度练习。肌肉力量训练包括股四头肌等长收缩、仰卧位直腿抬高及单腿站立训练等，每次1～2 min，每天20～30次。关节活动度训练包括自主练习屈髋、外展等6个方向的活动，每次3～5个，每次10～15 min，每天2～3次。疗程为2周。

1.5.2 对照组 采用椎管内麻醉下髋关节闭合手法松解术，松解髋关节外展、外旋等方向活动度，具体操作方法同治疗组。康复锻炼方法同治疗组。疗程为2周。

1.6 观察指标 治疗半年后对治疗组及对照组患者进行随访，治疗前、随访时评定视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）疼痛评分、Harris评分（髋关节功能评分）、髋关节活动度和SF-36（生存质量量表）评分。双侧髋骨关节炎患者，以病变较重一侧纳入研究。

1.6.1 VAS疼痛评分[7]VAS疼痛评分为0～10分。按疼痛程度为三度，其中轻度分值为1～3分，中度分值为4～6分，重度分值为7～10分。分别采集记录治疗前、治疗后半年的VAS评分。

1.6.2 Harris评分[8]Harris评分用于评价患者的髋关节功能情况，包括疼痛、日常生活能力、关节活动度和畸形4个方面，满分为100分。分别采集记录治疗前、治疗后半年的Harris评分。

1.6.3 髋关节活动度 分别记录治疗前、治疗后半年的髋关节屈曲、后伸、内收、外展、内旋和外旋活动度。

1.6.4 SF-36评分[9]SF-36分别从总体健康（CH）、躯体疼痛（BP）、生理功能（PF）、生理职能（RP）、精神健康（MH）、活力（VT）、情感职能（RE）、社会功能（SF）8个维度对患者的生存质量进行评价。各维度的分值均为100分，分值增高表明健康情况好转。分别采集记录治疗前、治疗后半年的SF-36评分。

1.7 统计学方法 采用统计软件SPSS 22.0进行数据分析。计量资料符合正态分布，以“均数±标准差”（）表示，方差齐的计量资料比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，比较采用非参数检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 治疗组年龄33～65岁，病程6～38个月；对照组年龄35～67岁，病程10～37个月。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后VAS评分、Harris评分比较 治疗前，两组患者VAS评分、Harris评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后，两组患者VAS评分均降低（P＜0.05），Harris评分均升高（P＜0.05），且治疗组患者VAS评分低于对照组，Harris评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者治疗前后VAS 评分、Harris 评分比较（分）

2.3 两组患者治疗前后髋关节活动度比较 治疗前，两组患者髋关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后，两组患者髋关节活动度均高于治疗前（P＜0.05），且治疗组患者治疗后髋关节活动度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后髋关节活动度比较（，度）

表3 两组患者治疗前后髋关节活动度比较（，度）

2.4 两组患者治疗前后SF-36生存质量量表评分比较 治疗前，两组患者SF-36量表8个维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后，治疗组患者SF-36量表8个维度评分均高于治疗前（P＜0.05），对照组患者SF-36量表中PF、BP、CH、SF、RE、MH维度评分均高于治疗前（P＜0.05），而RP、VT维度评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组比较，治疗组患者SF-36量表8个维度评分均高于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后SF-36 量表评分比较（，分）

表4 两组患者治疗前后SF-36 量表评分比较（，分）

3 讨 论

髋骨关节炎是临床常见的慢性骨关节疾病，软骨退变是其基本病理特征，随着病情进展，逐渐累及滑膜、关节囊、韧带和肌肉等软组织，受累组织产生渗出、粘连、挛缩、微循环障碍等无菌性炎症改变。临床表现主要是髋周疼痛和关节活动受限。由于关节软骨缺乏自我修复能力[10]，外科修复技术尚难以阻止骨关节炎的发生与进展，临床主要是对症综合治疗或者关节置换手术治疗[3]。

髋骨关节炎属于中医学“髋骨痹”“痹病”等范畴。《杂病源流犀烛》曰：“筋也者，所以束节络骨……为一身之关纽”，《黄帝内经太素》云：“邪之入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”，而“痹在于筋则屈不伸”（《素问·痹论篇》）。筋病是造成关节功能障碍的主要因素。因此，在治疗关节退行性改变的基础上，重视关节周围软组织病变的治疗，通过“筋骨同治”方可提高临床疗效。

针刀疗法可对关节周围粘连、挛缩的组织进行剥离和松解，松弛肌肉及筋膜组织，降低软组织张力，从而改善局部血液循环，有利于局部无菌炎症的消退[11]。而麻醉下手法松解术可进一步松解髋周软组织的粘连和挛缩，恢复髋关节各个方向的功能活动度，并且巩固针刀闭合松解的疗效，从而恢复关节周围软组织力学平衡状态[12]。两者合用可达到既缓解疼痛又改善关节功能的目的。针刀疗法在改进关节功能、缓解疼痛症状方面有较好临床效果。李泰贤等[13]研究显示针刀疗法能够快速改善髋关节功能及疼痛，显著提升保髋率，有助于提高患者生存质量，而且疗效持久。麻醉下患者髋关节囊及髋周肌腱、筋膜处于松弛状态，在无痛状态下通过闭合手法能够充分松解髋周软组织的粘连及挛缩，从而有效改善关节活动度。采用麻醉下手法松解结合针刀治疗在改善股骨头坏死关节功能方面具有满意的临床疗效[14]。

本研究应用针刀联合麻醉下闭合手法松解术治疗髋骨关节炎，是一种微创保髋术式。结果表明，治疗组患者治疗后在VAS评分、Harris评分、髋关节活动度和SF-36评分8个维度方面均优于对照组（P＜0.05），说明针刀联合麻醉下闭合手法松解术在减轻髋痛、改善髋关节功能及提高患者生活质量方面较对照组更有优势。而对照组SF-36评分中RP、VT评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明单纯麻醉下手法松解术能改善关节功能，提高患者生存质量，但对RP、VT维度的效果不明显，可能与单纯麻醉下手法松解术对患者功能的改善及活力的提高，疗效未达到患者的期望值，其疗效有待进一步提高。

在麻醉下手法松解过程中，术前需要详细评估髋关节骨质增生、骨质疏松情况，预期能够达到的最大活动度，且术中务必审慎操作，动作轻柔和缓，避免骨折及脱位等意外情况发生。本研究中两组患者在治疗后均采用了以患者主动功能锻炼为主的康复方法，可使髋关节各方向功能逐渐增加，还可以提高髋周肌肉力量，增强关节稳定性和柔韧性，从而起到维持及增强麻醉下松解后髋关节各方向活动范围的作用。

综上所述，对于髋骨关节炎的临床治疗，在进行关节置换治疗之前，保髋治疗具有重要意义[15-16]。注重减轻髋部疼痛及恢复髋关节功能，可满足患者回归社会和提高生活质量的需求。本研究发现针刀联合麻醉下手法松解术治疗髋骨关节炎可有效改善关节功能并缓解疼痛，提高患者生活质量，值得临床推广运用。