触发点针刺对痉挛型双瘫脑性瘫痪患儿步态的影响*

刘初容，沈 威，陈小芳，丘吉莲，关梓辉，郭永亮，林幼君，郑雪娜

（广东三九脑科医院，广东 广州 510510）

脑性瘫痪（以下简称脑瘫）由发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤导致，该病持续存在中枢性运动和姿势发育障碍，以及活动受限。痉挛型脑瘫是脑瘫中最典型和最常见的分型，占60%～70%，其主要脑损伤部位在锥体系，临床表现主要为姿势运动模式异常、姿势运动发育异常、反射发育异常、肌张力及肌力异常[1-3]。长期肌张力增高，关节活动范围减小，可加重运动障碍和姿势异常，直接影响患儿的运动功能发育及身心健康，给家庭和社会带来较大负担，因此如何更好地提高痉挛型脑瘫患儿的运动能力，一直都是医学难题和医学科研的重要课题。近年来我院脑瘫科运用触发点针刺治疗痉挛型双瘫脑性瘫痪患儿，疗效显著。本研究拟观察触发点针刺对痉挛型双瘫脑性瘫痪患儿步态的影响，并研究其作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第一部分》[4]拟定。

1.1.1 诊断 具备以下4项必备条件，参考其他条件。（1）必备条件：①中枢性运动障碍持续存在；②运动和姿势发育异常；③反射发育异常；④肌张力和肌力异常。（2）参考条件：①引起脑瘫的病因学依据；②头颅影像学佐证。

1.1.2 分型（1）痉挛型四肢瘫：症状以锥体系受损为主，包括皮质运动区损伤。牵张反射亢进是本型的特征，表现为四肢肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉，膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐，腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等。（2）痉挛型双瘫：症状同痉挛型四肢瘫，主要表现为双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢。

1.2 纳入标准（1）符合诊断标准及痉挛型双瘫分型标准；（2）年龄5～12岁；（3）能理解、执行指令；（4）粗大运动功能分级系统（GMFCS）分级为Ⅱ～Ⅲ级，能够独行或辅助步行；（5）2周内未服用或注射骨骼肌松弛药；（6）家属同意并签订知情同意书。

1.3 排除标准（1）脑瘫的其他分型；（2）髋、膝、踝关节骨性病变；（3）1年内接受过外科矫形手术；（4）6个月内接受过肉毒杆菌毒素注射；（5）双下肢解剖长度相差2 cm及以上；（6）严重认知障碍；（7）严重骨质疏松；（8）遗传基因监测异常；（9）合并严重感染，严重心、肺、肝、肾疾病，以及癫痫。

1.4 剔除、脱落标准（1）未按照要求进行治疗；（2）不明原因自行退出；（3）数据资料收集不完整。

1.5 终止试验标准 治疗过程中病情恶化，出现严重不良反应、严重并发症，或不能耐受者。

1.6 研究对象 选取我院脑瘫科2017年7月至2021年2月门诊及住院部治疗的痉挛型双瘫脑瘫患儿，采用随机数字表法，将患儿分为治疗组和对照组各60例。本研究获广东三九脑科医院伦理委员会批准。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组 采用常规康复治疗，包括普通针刺、机器人辅助步态训练。以上治疗均30 min/次，1次/d，每周治疗5次，共治疗4周。

1.7.1.1 普通针刺 参照王启才主编《针灸治疗学》[5]脑瘫诊疗方案。（1）针刺取穴：大椎、身柱、风府、四神聪，以及双侧悬钟、脾俞、肾俞、阳陵泉、伏兔、环跳、风市、委中、承山、丰隆。（2）针刺操作：风府朝鼻尖以下方向针刺0.5～1寸（1寸=25 mm）；四神聪平刺，分别从4个不同方位刺向百会穴；背俞穴向脊柱方向斜刺、浅刺0.5～1寸；环跳直刺1.5～2寸，委中穴直刺1寸，均以麻电感向足底放射为宜；承山逆经斜刺1寸，其余穴位均直刺1～1.5寸；所有穴位均行针至得气。

1.7.1.2 机器人辅助步态训练（1）设备：瑞士Hocoma医疗器械公司生产的Lokomat下肢康复机器人训练系统。（2）操作步骤：①训练前测量患儿腿部的长度；②调节绑带尺寸；③将患儿固定于外骨骼矫正器内；④将患者放置于运动跑台上进行减重步行训练。（3）参数设置：①体质量支持为患儿体质量的50%，以患儿步行支撑期膝关节不出现屈曲为宜；②引导力初始设置为100%；③步速0.8～1.2 km/h。（4）注意事项：训练过程中提醒患儿跟随下肢机器人同时迈步，配合完成步行动作，并尽可能自己支撑体质量、控制躯干伸展及屈伸髋膝关节。

1.7.2 治疗组 在对照组基础上加用触发点针刺。

1.7.2.1 触发点定位（1）双股直肌触发点：在髂前下棘尾侧附近触诊，找出肌肉僵硬或条索、硬结，或疼痛最为敏感的点；（2）双腓肠肌触发点：肌腹中央、内外侧头各一个，在腓肠肌内外侧头于股骨内外侧髁的起点处附近触诊，找出肌肉僵硬或条索、硬结，或疼痛最为敏感的点；（3）双内收肌触发点：在大腿内侧的耻骨肌、大收肌进行触诊，找出肌肉僵硬或条索、硬结，或疼痛最为敏感的点。

1.7.2.2 操作方法（1）针具：苏州医疗用品厂有限公司的华佗牌0.25 mm×40 mm针灸针。（2）操作步骤：患儿取抗痉挛体位，充分暴露施术部位，医者标记针刺点，常规消毒，左手钳捏触发点上局部肌肉，右手持针对准标记点快速进针，针尖抵达触发点，反复提插，引出3次肌肉的抽搐反应，并有酸麻胀痛感，不留针。（3）疗程：1次/d，每周治疗5次，共治疗4周。

1.8 观察指标 两组患儿治疗前及1个疗程结束后均进行三维步态分析系统评定，根据治疗前后三维步态分析系统时空参数、运动学参数的变化评定步行能力的改善程度。

采用意大利BTS公司生产的红外运动捕捉系统（型号SMART-D 400）采集患儿步行数据。红外运动捕捉系统由6个红外摄像头（采集频率100 Hz）、2个同步相机（BTS eVixta，采集频率40 Hz）、2个测力平台（BTS P6000D）组成，数据分析系统由装载专门数据处理软件的主机完成。

采集过程：（1）在患儿骨性标记点上粘贴具有反光材料的反光球，采用Davis Heel步行模块进行数据采集；（2）贴完标记点后让患儿在步道中央静止站立5～7 s，然后采集静止站立参数；（3）让患儿在步道一端开始步行，步道长约10 m，采集6次数据；（4）运用系统自带protocol consistency软件进行一致性对比，去掉差异较大的数值，取其中曲线吻合度较高的4～5次步行数据平均值进行分析。

三维步态分析系统指标包括时间参数、空间参数、运动学参数。（1）时间参数：跨步时长、平均速度、步频；（2）空间参数：跨步长、步长、步宽；（3）运动学参数：髋、膝、踝关节活动度。

1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料采用“均数±标准差”进行描述，Kolmogorov-Smirnov检验数据正态性，均服从正态分布，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。所有的统计检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患儿性别、年龄、身高、体质量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患儿基线资料比较

2.2 两组患儿三维步态分析时间参数、空间参数、运动学参数比较 两组患儿治疗前三维步态分析时间参数、空间参数、运动学参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，两组患儿跨步时长、平均速度、步频均较治疗前改善（P＜0.05），且治疗组患儿改善程度优于对照组（P＜0.05）；治疗后，治疗组患儿步长较治疗前改善（P＜0.05）；治疗后，治疗组患儿膝关节活动度、踝关节活动度均较治疗前改善（P＜0.05），对照组患儿踝关节活动度较治疗前改善（P＜0.05），且治疗组患儿踝关节活动度优于对照组（P＜0.05）。（见表2～4）

表2 两组患儿治疗前后时间参数比较（）

表2 两组患儿治疗前后时间参数比较（）

3 讨 论

痉挛型脑瘫属于中医学中“五硬”“五迟”范畴，因先天禀赋不足，脑髓空虚，肝肾不足，筋脉失养所致，以手硬、足硬、肌肉硬、头颈硬、关节硬为主要特征，符合经筋病的临床特点。十二经筋均起始于四肢末端，结聚于关节、骨骼部，是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，是附属于十二经脉的筋肉系统。《灵枢·经筋》云：“足阳明之筋，起于中三指，结于跗上，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢……其直者，上循伏兔，上结于髀”；“足太阴之筋，起于大指之端内侧，上结于内踝；其直者，结于膝内辅骨，上循阴股，结于髀”；“足太阳之筋，起于足小指，上结于踝，邪上结于膝……其别者，结于踹外，上腘中内廉，于腘中并”。本研究所选股直肌、内收肌、腓肠肌触发点，属于足阳明、足太阴、足太阳经筋循行区域。《素问·痿论篇》云：“宗筋主束骨而利关节也。”经筋具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动功能的作用，且本研究所选触发点定位于十二正经中承筋、承山、髀关、冲门相近，“经脉所过，主治所及”，并且上述腧穴具有疏经活络、壮腰健膝、行气活血的功效，所以，从针刺部位来看，本研究采用肌筋膜触发点针刺即为中医经筋刺法，针刺股直肌、内收肌、腓肠肌触发点可有效治疗脑瘫后的肌痉挛及运动功能障碍。另外，《灵枢·刺节真邪》云：“用针之类，在于调气”。《灵枢·小针解》云：“刺之要，气至而有效”。《标幽赋》进一步指出：“气速至而速效，气迟至而不治”。这充分说明“得气”与否及“气至”的快慢直接影响针灸疗效。本研究针刺方法中要求针尖抵达触发点，反复提插，引出3次肌肉的抽搐反应，并有酸麻胀痛感，即为“得气”与“气至”的量化标准，精准的腧穴选择和刺激量，有助于针灸疗效的最大化。

现代医学认为，痉挛型双瘫脑性瘫痪以锥体系受损为主，临床常表现为随意运动迟滞、笨拙，选择性运动控制能力丧失，肌肉力量不平衡，肌无力、感觉障碍，双下肢不同程度速度依赖性的肌张力增高，双下肢内收、内旋、屈髋、屈膝、尖足、剪刀步等异常姿势，以及腱反射亢进、踝阵挛和其他病理征[6-7]。三维步态分析系统检查显示，该类患儿往往表现为跨步时长延长，平均速度减慢，步频减少，步长及跨步长缩短，髋、膝、踝关节活动度减小[8-9]。痉挛和步行障碍严重影响患儿的生存质量，根据交互抑制理论[10-11]，痉挛型脑瘫患儿主动肌收缩时，因交互抑制作用减弱，拮抗肌也收缩，进而产生肌紧张，引发肌痉挛。张忠良等[12]研究发现，痉挛型双瘫脑瘫患儿除髋伸展肌群外，其余下肢伸肌和屈肌肌群肌力都明显低于正常同龄儿童。这提示降低异常增高的肌张力，增强肌力，增强运动控制协调能力是提高患儿步行能力的关键。有研究表明，肌筋膜触发点的产生源于肌肉处于长期低量静止持续收缩，电镜下可见挛缩结节自发放电及肌肉缺血，针刺触发点可有效松解肌肉挛缩肌束，从而促进机体和关节生物力学恢复正常平衡状态[13-14]。

表3 两组患儿治疗前后空间参数比较（，m）

表3 两组患儿治疗前后空间参数比较（，m）

表4 两组患儿治疗前后运动学参数比较（，度）

表4 两组患儿治疗前后运动学参数比较（，度）

股直肌位于大腿前面中部，位置较浅，起自髂前下棘和髋臼上缘，止于胫骨粗隆，有屈髋、屈大腿、伸膝的作用；腓肠肌是小腿后侧群浅组肌肉，外侧头起自股骨外侧髁近侧端，内侧头起自股骨内侧髁上三角形隆起，止于跟骨结节，有屈踝关节和屈膝关节的作用；内收肌群位于大腿内侧皮下，耻骨肌和大收肌均有屈髋和髋内收的功能。股直肌、腓肠肌、大腿内收肌痉挛是脑瘫患儿髋、膝、踝关节活动度受限，姿势异常的关键因素，也是其步行障碍的重要因素[15-16]。针刺股直肌、腓肠肌、大腿内收肌紧绷肌带所含的高敏压痛点，或受累肌肉的肌腹体表触及的条索或小结节，能使局部肌肉抽动。这种针刺手法速度快，刺激强度大，属于针刺泻法，可引发强烈脊髓反射，改变脊髓中枢的感觉支配区，从而使紧绷肌放松，缓解局部肌肉痉挛[17-19]。

为减少试验误差及病例脱落可能，本试验以机器人辅助步态训练作为常规康复训练，这种训练模式更加精准、客观，且可提高患儿治疗的趣味性、积极性和主动性。三维步态分析系统因其客观、量化等优势被公认为检测、评价脑瘫患儿步态的金指标。

本研究结果表明，针刺痉挛型双瘫脑性瘫痪患儿双下肢股直肌、腓肠肌、内收肌肌筋膜触发点1个疗程后，三维步态分析显示：时间参数方面，患儿跨步时长减少，平均速度提高，步频增加；空间参数方面，患儿步长增加，这提示患儿步行能力提高，平衡稳定性提高；动力学参数方面，患儿膝、踝关节活动度明显增加，这提示患儿腓肠肌、腘绳肌等屈曲肌群肌张力降低。在降低痉挛肌群肌张力的同时，训练拮抗肌力量，可使患儿原有弱肌力肌群充分发挥能动性和潜力，有助于两组肌群间的协调平衡，建立正常运动模式[20]。患儿髋关节活动度治疗前后无明显差异，这可能与针刺触发点选点不完善有关，如在针刺股直肌、内收肌触发点基础上，联合针刺髂腰肌、阔筋膜张肌等髋屈曲肌群，缓解髋屈曲肌群痉挛的同时加强对臀大肌、股外侧肌等肌群肌力的训练，或许疗效会更佳。

综上所述，针刺痉挛型双瘫脑性瘫痪患儿双下肢股直肌、腓肠肌、内收肌肌筋膜触发点，可有效改善患儿步行能力。