B超引导下肩胛上神经及臂丛神经阻滞联合喉罩全身麻醉对肩关节镜手术患者苏醒质量的影响

叶向荣

九江市第一人民医院 (江西九江 332000)

肩关节镜手术是一种微创手术治疗方法，主要是通过一些特殊的器械来治疗肩关节肩袖损伤患者[1]。与开放手术相比，肩关节镜手术具有创口小、耗时短等优点，更易被患者所接受[2]。一般行肩关节镜手术患者术中多采用喉罩麻醉，虽镇静、镇痛效果肯定，但单纯喉罩麻醉使用镇静麻醉药物的剂量较大，副作用较多。而B超引导下肩胛上神经、臂丛神经阻滞联合喉罩全身麻醉较单纯喉罩在麻醉镇痛、镇静方面更全面，同时安全性及苏醒质量均较高[3]。本研究旨在探究B超引导下肩胛上神经、臂丛神经阻滞联合喉罩全身麻醉对肩关节镜手术患者苏醒质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2020年6月于我院行单侧肩关节镜手术治疗的60例患者，根据手术麻醉方式的不同分为三联麻醉组(35例)和喉罩全身麻醉组(25例)。三联麻醉组男20例，女15例；年龄56～74岁，平均(65.61±6.42)岁；体质量59～74 kg，平均(65.74±6.11)kg；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级15例，Ⅱ级20例。喉罩全身麻醉组男16例，女9例；年龄57～73岁，平均(64.31±6.42)岁；体质量58～75 kg，平均(66.17±8.09)kg；ASA分级Ⅰ级7例，Ⅱ级18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：ASA分级在Ⅲ级以下；手术采用肩关节镜；心、肺功能正常；已经签署研究知情同意书。排除标准：长期使用阿片类药物；凝血功能障碍；有精神疾病、神经功能障碍病史；伴有听觉、感知觉障碍。

1.2 方法

所有患者均于术前禁食10 h，禁饮5 h；进入手术室后，连接心电监护仪(PHILIPS多参数监护仪)，监测无创袖带血压、指脉氧饱和度等指标，并建立静脉通路。

喉罩全身麻醉组：静脉给药丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格20 ml﹕200 mg)1.8 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 ml﹕50μg)0.2 μg/kg进行全身麻醉诱导后给予喉罩麻醉，喉罩连接多功能麻醉机进行正压通气(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)，呼吸频率12次/min，吸氧分数2 L/min，术中持续吸入七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格120 ml)，微量注射泵泵入注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格1 mg)维持麻醉，泵速1 mg/h，具体用量视实际情况而定，根据手术实际情况停止或追加麻醉药物。

三联麻醉组：取半坐卧位，背对术者，双肩自然下垂，双上肢肌肉放松，定位肩胛冈，自肩胛骨脊椎至肩峰沿冈上缘画线，将肩胛骨下角分角线延长与冈上线相交，在分角线上1.5 cm处做标记，此处相当于肩胛上切迹处，取7号腰穿针自穿刺点在迈瑞M7 super超声仪下垂直进针，缓慢进针至遇骨性物，将针体上深度标志物移至距皮肤1 cm处，退针至皮下，再取前、内、下方向再次进针，每次进针达到标记深度，进针至目标深度多有落空感，患者主诉有酸胀或上臂放射感，即为穿刺成功，回抽无血后注射0.375%盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB，批准文号H20140764，规格100 mg﹕10 ml)20 ml；用迈瑞M7 super超声仪高频探头在斜方肌和中斜角肌之间定位C5、C6神经丛影像，使用神经阻滞刺激针平面内进针，通过肌间沟向C5、C6神经丛周围注射0.375%盐酸罗哌卡因注射液20 ml；所有患者在完成神经丛阻滞后45 min行喉罩全身麻醉，方法同喉罩全身麻醉组。

1.3 评价指标

(1)记录两组苏醒质量，包括拔管时间、出室时间及术前、术后6 h肺活量。(2)于术后苏醒即刻、2 h、6 h、12 h采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估两组疼痛程度，0～10分，0分表示无痛，10分表示疼痛无法耐受，分数越高代表疼痛越强烈。(3)统计两组不良反应(穿刺异物感)发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组苏醒质量比较

三联麻醉组的拔管时间、出室时间均短于喉罩全身麻醉组，术后6 h肺活量大于喉罩全身麻醉组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组苏醒质量比较

2.2 两组术后VAS评分比较

三联麻醉组术后2、6、12 h VAS评分均低于喉罩全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后VAS评分比较(分，

2.3 两组不良反应发生情况比较

三联麻醉组未出现不良反应；喉罩全身麻醉组出现穿刺异物感1例(4.00%)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.424，P=0.233)。

3 讨论

与开放性肩关节手术相比，肩关节镜手术因切口小、创伤小、疼痛轻微、术后恢复快等优势在临床的应用日益广泛。但该术式需配合持续关节腔加压冲洗，冲洗液内含肾上腺素，需辅助控制性降压，以维持手术视野清晰，术中体位要求保持较特殊的侧卧位，而清醒状态的患者往往难以长时间保持侧卧位，故目前此类手术麻醉多采用全身麻醉，但控制性降压的实施需通过增加麻醉药物剂量以加深麻醉，完善镇静、镇痛效果，可能延长患者苏醒时间，同时可能对患者的呼吸循环造成一定影响[4-5]。故需选择一种既能方便控制性降压，同时对患者苏醒质量无明显影响的麻醉方式。有研究表明，肩关节镜手术术中采用肩胛上神经、臂丛神经阻滞联合喉罩麻醉可为患者提供良好的镇痛效果，减轻病情对肺功能的影响，且术后苏醒质量好[6]。

本研究结果显示，三联麻醉组拔管时间、出室时间均短于喉罩全身麻醉组，术后6 h肺活量大于喉罩全身麻醉组。究其原因可能为肩胛上神经、臂丛神经阻滞联合喉罩全身麻醉加强了肩部的局部麻醉效果，患者术后苏醒时间短，自主呼吸恢复较早，降低了麻醉药物对肺功能的影响，所以患者在麻醉苏醒后肺功能恢复较快，拔管时间及出室时间短[7]。相关研究指出，肩胛上神经、臂丛神经阻滞镇痛效果较优[8]。本研究结果还显示，三联麻醉组术后2、6、12 h VAS评分均低于喉罩全身麻醉组。探究其原因可能为肩胛上神经、臂丛神经属于混合神经，65%以上的肩关节神经通过其支配，所以肩胛上神经、臂丛神经阻滞具有较好的镇痛效果。本研究的不足之处是样本量过少，今后将增加样本量做进一步研究。

综上所述，B超引导下，肩胛上神经阻滞、臂丛神经联合喉罩全身麻醉可缩短肩关节镜手术患者的拔管时间与出室时间，降低术后疼痛感，提高苏醒质量。