降低患者脑肿瘤术后胃肠道反应发生率*

2021-11-24赵彬芳

中国卫生质量管理 2021年10期

——关沛赵彬芳王樑王元徐晶魏宇雷娇

1 主题选定

圈员采用L型矩阵对上级重视度、重要性、迫切性、圈能力四个维度进行打分，得到其权重分别为18%、22%、28%、32%。以评价法进行主题选定，票选分数为5分(最高)、3分(普通)、1分(最低)，得分最高的“降低患者脑肿瘤术后胃肠道反应发生率”被选定为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：(1)脑肠轴。即由中枢神经系统、神经内分泌系统、神经免疫系统、自主神经系统、肠神经系统和肠道菌群组成的一种双向信息调节通路。(2)胃肠道反应。由组织胺和炎性介质释放而导致，为不合理饮食结构、抵抗力下降、某些不正常刺激等引起。脑肿瘤开颅术后常见胃肠道反应有恶心呕吐、咽部异物感、便秘、口渴饥饿等。纳入标准：(1)CT/MRI检查考虑为脑肿瘤；(2)年龄18岁～65岁；(3)择期手术；(4)能够进行良好沟通交流；(5)既往无手术后恶心呕吐(Postoperative Nausea and Vomiting，PONV)及晕动症病史。排除标准：(1)术前意识障碍；(2)颅脑外伤，生命体征不平稳；(3)48 h内再次手术及手术原因出现意识障碍；(4)存在严重心、肺、肾疾病或基础代谢疾病。

衡量指标：脑肿瘤术后胃肠道反应发生率=查检期间发生胃肠道症状项数÷查检期间胃肠道症状总项数×100%。

选题背景：脑肠轴又称脑肠互动[1-2]，其与我们的日常生活息息相关，如肥胖和消化不良、焦虑抑郁和皮肤疾病、饮食习惯和帕金森病、肠道菌群与肿瘤发生等[3-4]。文献报道称[5]，脑肿瘤是发生于颅腔内的神经系统肿瘤，为神经外科常见疾病之一。脑肿瘤年发生率占全身各种肿瘤的5%[6]，居肿瘤死亡第10位，发病人群以青年为主，目前已经成为威胁人类健康的重要疾病之一[7]。手术治疗是其最基本、最直接、最有效的方法之一[7]。但在开颅手术中，89%的患者在术前会出现焦虑抑郁等心理应激反应[8]；加之手术本身为强烈的应激源，容易导致脑肠轴调控失衡，内分泌、神经分泌、旁分泌等系统紊乱，进而引发胃肠运动、分泌、吸收等功能障碍[9]。有研究称，脑肿瘤术后相关并发症中胃肠道反应发生率较高[9]，这对患者预后不利。空军军医大学第二附属医院神经外科对行脑肿瘤开颅手术治疗患者进行回顾分析发现，患者脑肿瘤术后口渴饥饿、恶心呕吐、便秘等胃肠道反应发生率较高，导致术后住院时间延长，住院费用增加，亟待改进。

2 活动计划拟定

活动时间为2019年10月-2020年4月。其中，P阶段所占时长为31%，D阶段所占时长为49%，C阶段所占时长为13%，A阶段所占时长为7%。

3 现况把握

3.1 改善前流程分析(图1)

图1 改善前流程

3.2 现况查检

2019年10月28日-11月11日，由专人对脑肿瘤术后安返病房至术后第3天患者进行临床评估、观察、分类记录，圈长抽查结果并统计汇总。查检统计在院脑肿瘤术后患者95人，查检项目总计570项，发生症状项数248项，胃肠道反应发生率为43.51%。

针对发生症状项数进行分析，其中，患者口渴饥饿、患者恶心呕吐、患者便秘三项累计百分比达81.05%，为本期活动改善重点。

4 目标设定

从工作年限、职称、学历及品管经验等方面，对圈能力进行测算，得出圈能力为85.20%。根据公式[10]，目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=43.51%-43.51%×81.05%×85.20%=13.46%。即通过活动开展，将患者脑肿瘤术后胃肠道反应发生率从43.51%降低至13.46%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3、图4)

图2 患者口渴饥饿的原因

图3 患者恶心呕吐的原因

图4 患者便秘的原因

5.2 要因圈选

以“5-3-1”评价法对鱼骨图中所有末端因素进行圈选，圈员共10人，总分50分，依据“80/20”原则，40分以上为要因，最终选出8项要因，分别为：(1)恶心呕吐评估不规范；(2)培训考核制度不健全；(3)健康宣教形式单一；(4)排便方式改变；(5)便秘干预不重视；(6)理念更新不及时；(7)口腔干燥异味；(8)进食水时间不具体。

5.3 真因验证

圈员遵循“三现”原则，对脑肿瘤开颅术后安返病房至术后第3天患者进行临床评估、观察、分类记录，圈长抽查结果并统计、汇总。统计结果表明，理念更新不及时、进食水时间不具体、恶心呕吐评估不规范、便秘干预不重视四者累计百分比为80.20%，为问题真因。

6 对策拟定

圈员从经济性、效益性、圈能力三方面，以“5-3-1”评价法对拟定对策进行评价，总分150分，依据“80/20”原则，120分以上对策入选，见表1。

表1 对策拟定

共选出18条对策，考虑到对策共性，合并为4大对策群组，经上级领导批准后实施：(1)构建五位一体智能宣教模式，完善医护培训考核制度；(2)制定围术期进食水时间流程及细则；(3)构建“3A”闭环便秘管理模型；(4)加强围术期恶心呕吐管理。

7 对策实施与检讨

对策一：构建五位一体智能宣教模式，完善医护培训考核制度

对策实施：(1)构建五位一体智能宣教模式。①术前阶段，对患者饮食、心理、活动等进行合理干预，优化其生理储备，使其适应和承受手术应激过程，可使患者术后功能状态更快恢复至术前水平[11-12]。因此，在患者办理预住院阶段发放《预住院宣教手册》，指导患者学习饮食、活动等知识，并在微信群及手机APP中打卡，互相监督，确保落实。②针对少数患者及家属疾病知识缺乏，充分借助ERAS理念中的围术期个性化宣教内容[13]，在病房及走廊粘贴宣教展板，做到学以致用、学以促用、学用相长。③定期在病房内进行宣教内容调查，依据患者及家属需求，组织开展“健康知识讲堂”活动。④落实责任制整体护理，由责任护士为患者制定个性化护理方案，做到床旁一对一健康宣教，手把手讲解学习，使患者放心、家属安心。⑤应用手机APP、小程序等，方便患者及家属随时随地学习，使之在预住院期间、出院后得到同质化健康宣教服务。(2)完善医护人员培训考核制度。①协调麻醉科、手术室、中医科等相关科室，组建多学科协作管理团队。②打破部门间壁垒，建立医、护、技、管多部门联合协作培训管理体系，并按职责不同细分为培训组、管理组、质控组。③客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)是通过模拟临床场景，测试护理人员临床实践技能与理论知识的一种考核方法。结合疫情防控要求，对OSCE考试模式进行深入剖析，采用线上、线下同步学习、考核方法，做到疫情防控、人员学习两不误，确保临床质量安全不断攀升。

效果：医护人员围术期饮食、活动等知识掌握良好，临床应用规范；患者及家属健康宣教知识掌握良好；培训考核、健康宣教临床应用规范；脑肿瘤术后患者胃肠道反应发生率从43.51%降低至33.65%。

对策二：制定围术期进食水时间流程及细则

对策实施：(1)传统观念认为术前至少禁食6 h～8 h，长时间禁食水会降低机体对胰岛素的敏感性和反应性，使患者处于持续高血糖状态，导致患者临床结局不良[7]。随着ERAS理念的推广，国内外指南建议对无胃肠动力障碍或肠梗阻患者术前6 h可进固态食物，术前2 h饮清澈液体[14]，以改善患者健康状况，减少口渴、饥饿、焦虑、疲劳、恶心、呕吐等不良反应，缓解机体受损程度[15]。依据ERAS理念，由医生开具医嘱：第1台手术术前6 h禁食，术前2 h口服营养液，责任护士严格落实。(2)根据美国麻醉医师协会指南推荐液体在胃内排空时间，结合科室手术通知单、上一台手术时间及难易程度等因素，与手术室严格落实接台时间安排，准确确定进食营养液时间，按照禁食水流程执行并记录，为术中麻醉提供依据。(3)制定口鼻腔管理规范，督导落实，帮助患者清除麻醉药物异味，保持口鼻腔清洁，增强食欲。(4)为改善患者术后麻醉清醒至进食前口腔干燥问题，应用小喷壶喷雾联合黄瓜贴片方法进行干预。每次应用小喷壶对准患者两侧面颊喷4下～5下，依据患者需求给予；在喷雾间隙，使用黄瓜贴片持续覆盖嘴唇，水分蒸发后及时更换。同时，制定小喷壶联合黄瓜片使用流程，规范小喷壶使用注意事项。(5)麻醉清醒后，指导术后2 h分次进少量温开水，术后4 h无恶心呕吐症状指导进食营养液，依据饮食量化表48 h后逐渐过渡到正常饮食。

效果：医护人员对2019版麻醉管理专家共识掌握良好；接台手术术前禁食水时间流程执行到位；术后进食水评估量表运用规范；脑肿瘤术后患者胃肠道反应发生率从33.65%降低至22.50%。

对策三：构建“3A”闭环便秘管理模型

对策实施：对现有便秘管理方案进行总结。方案一：脑肿瘤术后出现便秘使用开塞露等药物干预；方案二：围术期指导患者及家属进行腹部环形按摩予以干预；方案三：术后腹部环形按摩加开塞露等进行干预。通过三个临床责任组进行应用，对其可操作性、术后便秘发生率、患者满意度进行总结分析。临床实践发现，方案三效果较好，但与临床需求存在差距。对此，查阅文献，再次临床循证，经过头脑风暴，构建“3A”闭环便秘管理模型。(1)Assess-评估。术前对患者日常排便习惯及术前当日排便状况进行准确评估并记录，对无排便者进行辅助干预。同时，指导患者进行床上大小便练习，缓解术后因体位不适导致便秘发生。(2)Advice-指导。邀请相关专家依据科室疾病特点选择易于操作的穴位，制作预防便秘宣教手册，录制穴位按摩宣教视频，通过公众号推广，线上、线下同步宣教，鼓励患者及家属在围术期对患者进行积极干预。(3)Assist-帮助。对脑肿瘤术后患者的饮食、活动量进行准确评估并记录，根据患者术前排便习惯及影响因素制定个体化便秘管理方案，帮助患者解决便秘问题。

效果：穴位按摩在预防便秘方面成效显著，脑肿瘤术后便秘发生率降低；患者及家属预防便秘方法掌握良好；脑肿瘤术后患者胃肠道反应发生率从22.50%降低至13.74%。

对策四：加强围术期恶心呕吐管理

对策实施：(1)术前医护一体，采用恶心呕吐评分量表对患者进行准确评估并记录。(2)针对呕吐风险≥3分患者，在术中提醒麻醉医生注意麻醉药物选择，在术中、术后直接给予预防性呕吐药物治疗。(3)术后医护一体，再次采用恶心呕吐评分量表进行评估，每6 h复评1次，实时调整治疗方案。(4)针对术后采用药物难以控制的非疾病原因导致的恶心呕吐患者，结合脑肠轴理论，由中医科医师采用中医针灸治疗，临床效果良好[16]。

效果：医护人员术后恶心呕吐管理规范；针灸治疗在术后恶心呕吐中应用效果良好；脑肿瘤术后患者胃肠道反应发生率从13.74%降低至10.88%。

8 效果确认

(1)有形成果。2020年3月30日-4月12日，由专人进行临床评估、观察、分类记录，圈长抽查结果并统计汇总。查检在院脑肿瘤患者95人，查检项目总计570项，其中发生症状项数62项，胃肠道反应发生率为10.88%。目标达成率为108.59%，进步率为74.99%。经对策实施，脑肿瘤术后患者恶心呕吐、口渴饥饿、便秘发生率显著降低，同时患者术前禁食水时间、术后首次进食水时间明显缩短，获得了患者及家属的一致好评。

(2)改善后流程见图5。