不同皮瓣修复术治疗指端缺损的临床疗效对比

解学关，戴琰琨，丁明胜，孟胜东，胡 浩

(淮安市第二人民医院手足外科，江苏 淮安 223001)

手指外伤属临床常见损伤，易造成指端缺损，并伴有骨损伤、外露等，其中以拇指缺损较为常见。拇指功能约占单手功能的45%，缺损后易对捏、握、抓等手部功能造成严重影响，需及时治疗，尽可能保留其功能与外观[1-2]。桡背侧皮瓣常用于指端缺损的修复，皮肤质地、厚度与受区接近[3]，但仍存在一定的皮瓣血运障碍风险，蒂部易出现臃肿，且易造成组织浪费[4]。穿支螺旋桨皮瓣于1991年提出，其主要特点为：皮瓣为岛状、仅以穿支血管为蒂、皮瓣旋转可达180°，在肢端创面修复重建中具有确切效果。拇指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术是用于治疗指端缺损的新术式，在功能恢复、外观、住院时间等方面较传统桡背侧皮瓣修复术具有一定优势。目前关于两种术式的对比研究多集中在皮瓣成活率、并发症方面，但尚未见关于两种术式对患者炎症应激反应及满意度等指标影响的研究，本研究对此展开讨论分析，以期为该病的术式选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年1月至2020年12月我院69例指端缺损患者的临床资料进行回顾性研究。将所选研究对象根据手术方案分为对照组(n=34)和观察组(n=35)，2组患者性别、年龄、受伤至就诊时间、受伤原因、受伤情况等基础资料均衡可比，见表1。纳入标准：①由外伤造成单侧拇指指端损伤，伴有部分软组织及骨缺损、骨外露；②入院时各项生命体征稳定，意识清楚，无认知、沟通障碍；③既往患指功能正常；④临床资料完整。排除标准：①存在手术、麻醉相关禁忌证；②合并严重软组织感染或皮肤疾病；③合并血液、内分泌、免疫系统疾病；④合并外周血管病；⑤合并恶性肿瘤；⑥合并肝、肾等重要脏器功能损伤。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 方法

2组患者均由同一组医生配合完成手术操作。均行臂丛神经阻滞麻醉，上臂固定气囊止血带，常规清创，边缘修剪整齐。其中对照组行传统桡背侧皮瓣修复术，观察组行拇指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术。

对照组皮瓣设计：以掌指关节近端为旋转点，以桡背侧为纵轴设计皮瓣，根据皮肤缺损面积大小确定皮瓣切取范围，皮瓣形状设计为网球拍状或水滴状，皮瓣较创面扩大1～2 mm。皮瓣切取转移：切开皮瓣远侧缘，使皮神经、深筋膜暴露，掀起皮瓣，形成筋膜蒂(宽1.0～1.5 cm)，Z形切开旋转点至创缘近侧皮肤，于真皮下向两侧游离皮瓣，旋转覆盖至创面，解剖周围组织，无张力缝合蒂部。

观察组皮瓣设计：结扎指动脉残端，分离一侧指固有神经备用；拇指掌指关节处、近节指骨远端存在恒定穿支发出，以常规穿支较高部位为旋转点，设计拇指桡背侧皮瓣，根据皮肤缺损形状确定皮瓣切取大小，皮瓣较创面扩大1～2 mm，预设计小桨、大桨大小，其中大桨为皮瓣近端部分，小桨为大桨两侧边线延伸至创面边缘形成的狭窄部分。探查穿支：沿皮瓣背侧设计线切开皮瓣，分离至腱周膜，于该层次向指动脉侧分离，探查确定穿支具体位置，二次调整皮瓣位置。皮瓣切取转移：探及皮神经，向近端分离1.0 cm左右备用，继续沿腱周膜分离，于该层次分离至蒂部，期间注意避免损伤指动脉背侧支，旋转皮瓣覆盖至创面，其中小桨覆盖部分供区，大桨覆盖拇指远节创面，缝合固定皮瓣，调整指固有神经、皮神经位置，于显微镜下吻合神经。

2组术后均予以抗感染、改善微循环治疗，密切关注皮瓣血液循环状态，根据创面愈合及皮瓣血液循环情况指导患者进行拇指掌指关节活动练习。

1.3 观察指标

皮瓣高出正常皮面5 mm以内、肤色正常、无坏死即表示皮瓣成活，计算2组皮瓣成活率。记录2组患者手术时间、创面完全愈合时间，并测量指腹能分辨出两点的最短距离，即两点辨别觉。分别于术前、术后3 d、术后5 d测定2组患者肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、皮质醇(cortisol，Cor)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)等炎症应激水平。分别于术前、术后6个月采用密歇根手功能量表(michigan hand outcomes questionnaire，MHQ)评分评估2组患者手指功能，同时采用量角器测量手指关节活动度(total angle of motion，TAM)，其中MHQ评分评估外观、疼痛、日常生活能力、工作或学习4个方面，总分均为10分，评分越高手指功能越好。统计比较2组患者皮瓣瘀紫、皮瓣水泡、痛性瘢痕、冬季发凉等并发症情况。于术后6个月采用院内“修复满意度调查表”评估2组患者满意度，包括手指功能、瘢痕、生活能力、疼痛4个方面，总分100分，90～100分为非常满意，70～89分为满意，70分以下为不满意，总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 皮瓣成活情况

术后7 d内，观察组35例皮瓣全部成活，成活率为100%(35/35)，对照组33例皮瓣成活，成活率为97.06%(33/34)，2组比较差异无统计学意义(χ2=1.045，P=0.307)。术后随访6个月，皮瓣生存良好，色泽正常，外观形态满意。

2.2 手术相关指标

观察组创面完全愈合时间短于对照组，两点辨别觉小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，2组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 手术相关指标

2.3 炎症应激反应相关指标

术前、术后3 d、术后5 d，2组间血清TNF-α、IL-10、Cor、ACTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后3 d的血清TNF-α、IL-10、Cor、ACTH水平高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，2组术后5 d血清TNF-α、IL-10、Cor、ACTH水平低于术后3 d，差异有统计学意义(P<0.05)，2组术后5 d上述各血清因子与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 炎症应激反应相关指标

2.4 手指功能情况

术前2组MHQ各项评分及TAM比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月观察组MHQ中外观、疼痛、日常生活能力、工作或学习评分高于对照组，TAM大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 手指功能相关指标

2.5 并发症情况

观察组皮瓣瘀紫发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组皮瓣水泡、痛性瘢痕、冬季发凉发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 并发症发生情况[例(%)]

2.6 患者满意度

术后6个月，观察组患者总满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 患者满意度情况[例(%)]

3 讨论

拇指在手功能中占有重要地位，对于指端缺损，保留手指长度及关节活动度、恢复指端感觉及外观是修复的主要目的，通过残端修整治疗指端缺损易对拇指功能及外观造成较大影响，因此目前临床多采用皮瓣修复方式以达到保留手指长度、恢复手指功能的治疗目的[5-6]。与其他手指相比，拇指皮瓣修复质量要求较高，难度较大，如何采取更科学合理的方式提升整体修复效果仍是临床医师需要探讨的重点问题。

桡背侧皮瓣质地柔软、弹性较好，修复指端缺损可获得饱满外形，且血供丰富可靠[7]。近年来解剖学相关研究发现，指动脉沿途可向背侧发出数支较为粗大的背侧皮支，即穿支，拇指背侧掌指关节及近节指骨处穿支较多，尤其近节指骨远端存在粗大、恒定的指掌侧固有动脉背侧支，为皮瓣设计提供了新的思路[8-9]。本研究将拇指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术用于指端缺损患者的治疗，并与传统桡背侧皮瓣修复术进行比较，结果显示，拇指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术后皮瓣成活率可达100%，与徐晓晨等[10]的研究结论一致。传统桡背侧皮瓣蒂部的选择存在盲目性，术后易出现皮瓣血运欠佳现象，进而会对创面愈合及感觉恢复造成一定影响[11]；而拇指桡侧背穿支皮瓣蒂部位于穿支出现概率较高的部位，且通过术中对穿支进行准确探查，可保证皮瓣血供，减轻缺血再灌注损伤，促进创面愈合，同时，指固有神经、皮神经的吻合有利于神经再生，进而使皮瓣感觉明显改善[12]。本研究两种修复方式皮瓣转移均随意灵活，且过程及步骤大致相同，操作简单易行，故手术时间均较短。本研究结果显示，观察组皮瓣瘀紫发生率低于对照组，而2组皮瓣水泡、痛性瘢痕、冬季发凉发生率无统计学差异，提示拇指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术还可有效减少术后皮瓣瘀紫的发生。传统桡背侧皮瓣修复术皮瓣瘀紫发生率较高的原因可能在于其蒂部旋转后静脉扭转影响皮瓣血液回流；而拇指桡侧背穿支皮瓣螺旋桨状的设计可做到无张力缝合，且在皮瓣旋转后蒂部减张方面存在明显优势，进而降低了皮瓣瘀紫的发生风险[13]。

手术创伤性操作可导致血清TNF-α、IL-10等炎性介质水平升高，引发机体炎症反应[14]，同时还可激活环加氧酶，增加Cor、ACTH等的合成与释放，使机体处于应激状态，影响术后恢复，且其水平与组织创伤程度呈正相关[15-16]。为明确两种修复方式的创伤程度，本研究对2组患者的机体炎症应激反应情况进行探讨，结果显示，与术前比较，2组术后3 d血清各项炎症应激指标水平均升高，术后5 d恢复至术前水平，且2组各时间点比较差异均无统计学意义。由此可见，两种修复方式对周围组织损伤程度相近，均未引起严重炎症应激反应，为术后恢复建立了良好的机体内环境。本研究手指功能评估结果显示，经拇指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术治疗后6个月，患者手指外观、活动状态恢复更好，且疼痛更轻，对改善日常生活、工作或学习能力具有积极作用。拇指桡侧背穿支皮瓣小桨可部分插入至供区，发挥瘢痕改型作用，且可根据术中探查的穿支位置调整皮瓣，增加皮瓣覆盖可靠性及灵活性，在改善外观的同时保证皮瓣良好血运及柔软质地，进而促进手指功能恢复[17-18]。此外，本研究从手指功能、瘢痕、生活能力、疼痛4个方面调查患者对修复效果的满意度，结果显示，经拇指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术治疗的患者满意度明显较高，分析可能与该修复方式具有以下优势有关：①皮瓣小桨部分可覆盖供区创面，减轻术后瘢痕[19]；②神经吻合可改善皮瓣感觉，更加符合掌侧皮瓣修复原则，进而促进患者生活能力的提升。值得注意的是，术中穿支位置探查是拇指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术实施的关键点，操作者术中应注意仔细止血，使穿支血管保持充盈，以便探查，同时可借助放大镜进行手术操作，避免不必要的损伤，保证整体修复效果。

综上可知，与传统桡背侧皮瓣修复术相比，拇指桡侧背穿支螺旋桨皮瓣修复术治疗指端缺损整体效果更显著，其可保证皮瓣成活，促进创面完全愈合，改善皮瓣感觉，并可在改善手指功能的同时降低皮瓣瘀紫发生率，患者满意度较高。但本研究属回顾性研究，调查过程中可能会出现回忆偏差，导致部分数据偏倚，且样本量有限，因此仍需多中心开展大样本的动态追踪研究以证实上述结论的有效性及可行性。