自制锁头型腔镜切割缝合器手术治疗非小细胞肺癌的临床效果

周鹄翔，俞秋华，王 强

(1.江苏大学医学院,江苏 镇江 212000;2.江苏大学附属武进医院/徐州医科大学武进临床学院心胸外科，江苏 常州 213017)

肺癌是全球发病率和病死率最高的恶性肿瘤，并且其发病率在我国呈现出逐年上升的趋势[1]。非小细胞肺癌是肺癌中最常见的一种类型，约占80%，目前尚缺乏有效的早期诊断依据，5年生存率极低。多数患者以胸闷、胸痛、咯血等为首发症状，严重影响患者的生活质量[2]。针对Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲa期非小细胞肺癌患者，通常首选微创手术治疗，即胸腔镜下肺部分切除术[3-4]。对比进口直线型腔镜切割缝合器的高精准度、高灵敏度、高操作性，采用国产腔镜切割缝合器进行手术存在术中缝钉易脱落、枪头转向不顺滑、扳机灵敏度不高等问题，患者术后恢复情况明显较差。本课题组自主研发了一种锁头型腔镜切割缝合器，经临床应用发现，其效果与进口直线型腔镜切割缝合器比较无明显差距，甚至某些指标更具优势。本研究回顾性分析了118例非小细胞肺癌患者的临床资料，以对比分析自制锁头型腔镜切割缝合器和直线型腔镜切割缝合器手术治疗非小细胞肺癌的临床效果差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取江苏大学附属武进医院2019年1月至2020年12月收治的118例非小细胞肺癌患者为研究对象，将采用进口直线型腔镜切割缝合器进行肺癌根治术的患者纳入直线型组(59例)，采用自制锁头型腔镜切割缝合器进行肺癌根治术的患者纳入锁头型组(59例)。直线型组男35例，女24例，年龄47～82岁，平均(64.32±8.64)岁：锁头型组男33例，女26例，年龄44～84岁，平均(66.53±9.28)岁。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经武进医院医学伦理委员会批准(2015-01)。

纳入标准：①术后病理学检查确诊为原发性非小细胞肺癌；②符合手术指征，可有淋巴结转移但无远处转移；③患者手术顺应性好，并且配合相关辅助检查。排除标准：①合并胸腔重度粘连；②合并严重凝血功能不全；③合并严重心、肝、肾功能异常；④有感染性疾病史。

1.2 手术方法

2组均常规运用三孔胸腔镜手术方法在腋中线第7、8肋间和腋后线后外缘第6、7肋间作1.0～1.5 cm的切口，分别置入Trocar或小保护套，轮流交替作为观察孔和副操作孔，腋前线常规第4肋间作3.0～5.0 cm的切口作为主操作孔，并放置切口保护套。若患者术前病理诊断为非小细胞肺癌，则直接行肺叶切除+系统淋巴结清扫；若肺癌病灶较小，则行肺段切除术+系统淋巴结清扫；若术前无明确病理诊断，则先行肺癌楔形切除，对难以楔形切除的采取肺叶切除，快速送术中冰冻病理检查，常规完成手术。术后均给予静脉镇痛泵止痛。

1.3 腔镜操作方法

术中充分游离需要切除的叶间裂、肺血管、支气管等组织，暴露足够的切割安全通道。自制锁头型腔镜切割缝合器(图1a)经副操作孔进入胸腔，确定适宜角度后将缝合器末端引导帽对准安全通道缓缓进入，在引导帽的引导下，钉仓到达切割位置(图1b)，咬合对应组织，击发钉仓进行切割。直线型腔镜切割缝合器(图1c)因缺少末端引导帽，需在主操作孔置入缝合线提拉对应切闭组织(图1d)，扩大安全通道，其余步骤不变。

a:自制锁头型腔镜切割缝合器;b:引导帽直接穿越血管后方;c:进口直线型腔镜切割缝合器；d:缝合线牵拉血管以便器械通过

1.4 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后3 d引流量、术后漏气时间、首次下床活动时间、术后住院时间、满意度评分等围术期相关指标。其中满意度评分为患者术后恢复的自评，分值范围为0～10分，分数越高表示患者越满意。比较2组术后皮下气肿、切口感染、肺部感染、胸腔积液等并发症发生情况。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估2组术后1 d、3 d、6 d、12 d疼痛情况，VAS评分满分10分，0分为无痛，分数越高表示疼痛越剧烈。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期相关指标比较

锁头型组术中出血量、术后3 d引流量较直线型组少，手术时间较直线型组长，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组淋巴结清扫数目、术后漏气时间、首次下床活动时间、术后住院时间及满意度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者围术期相关指标比较

2.2 术后并发症发生情况及处理措施

2组患者均有并发症发生，少量皮下气肿患者可自行吸收，无需处理，局部气肿较多者则行针头穿刺排气；切口轻微感染的患者予以碘伏消毒、每日换药，感染较重、伤口部位出现化脓溃烂的患者，则及时行清创处理；对于肺部感染的患者，予以术后拍背及抗炎治疗，辅以支气管镜吸痰；胸腔积液较少的患者，给予静脉输液抗感染治疗，积液较多引起胸闷、气喘等临床症状的患者，则及时行胸腔闭式引流术，必要时手术探查。2组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者术后并发症情况比较[n=59，例(%)]

2.3 术后不同时间点VAS评分比较

2组术后1 d、3 d、6 d、12 d的VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同时间点VAS评分比较分)

3 讨论

我国肺癌发生率较高，这与环境污染、吸烟人口众多及人口老龄化密切相关[5-7]。早期肺癌患者的术后生存率明显高于晚期肺癌患者，因此对于TNM分期为Ⅰ、Ⅱa期的患者，手术是其治疗的第一选择[8]。与开胸手术相比，胸腔镜手术因其手术切口小、术后恢复快、疼痛感轻等优点受到了广大患者的青睐[9-10]。从技术层面上看，胸腔镜手术通过2～3个“钥匙孔”，在高清电视影像设备辅助下，手术视野被放大，可以获得更加清晰的影像，有利于精准操作，使手术更微创化、精准化[11-12]。相对于开胸手术，该术式不仅改变了传统的手术入路，更改进了结扎、切割及缝合的方式[13]。而这种新颖的切割闭合方式归功于腔镜切割缝合器的发明，可以说胸腔镜手术能够广泛开展在一定程度上也归功于腔镜切割缝合器的发明。

目前，随着组织工程学和材料学的不断进步，以胸腔镜切割缝合器为代表的微创切割缝合方法得到了快速发展和完善[14]。胸腔镜切割缝合器主要由器身、击发手柄、保险机构、钉仓、钉组成，能够经微创切口击发植入6排互相交错的缝钉对相应组织进行交叉钉缝并切开，从而实现一次性切割并闭合相应组织，适用于临床大多数外科微创手术[15-16]。但使用缝合器切割闭合肺部血管时，由于血管壁薄弱，操作不慎或用力过大都会增加肺血管意外损伤、出血的风险，易导致患者术中出血量增多、手术时间延长、术后并发症增多等，甚至可致患者术中大量出血需紧急进行开胸止血，使腔镜微创手术转为开放手术[17]。

本课题组设计并制作了一种锁头型腔镜切割缝合器，主要由带多个锁扣的钉砧、锁头型钉仓、切割缝合器身、手柄及6排双环形钛合金钉组成。与直线型钉仓比较，锁头型钉仓在末端设计有引导帽，更容易通过狭窄的组织间隙准确置入切除目标位置，可更好地夹闭、切割并缝合软组织，从而避免压迫、撕裂组织及血管，而且切割前易于判断是否完全夹闭目标组织，具有操作简便、迅速、牢固可靠等优点。此外，锁头型钉仓在钉仓体的1/3、2/3及末端均设计有固定齿结构，在切割缝合器击发时可以与对应抵钉座面的凹槽结合，达到锁定切割组织的目的，从而可将目标切除范围内的软组织限制在切割闭合器的有效切割范围内，不会随着切割动作而滑脱，特别是切除较厚的软组织时更显示出优势，尤其适用于肺癌相关手术。

本研究结果显示，锁头型组术中出血量、术后3 d引流量较直线型组少，2组淋巴结清扫数目、术后漏气时间比较无统计学差异，说明锁头型腔镜切割缝合器对肺组织的损伤更小，可以减少术中出血，并且缝合组织末端更为牢靠，从而也降低了患者的术后引流量。但锁头型组手术时间较直线型组长，可能是因为相比于传统钉仓，锁头型钉仓在末端设计有引导帽，虽更容易通过狭窄间隙，但枪头在胸腔内延展的距离变长，因此主刀医生在术中需要更精准地寻找进枪角度以防反复进枪，导致手术时间延长。此外，2组患者首次下床活动时间、术后住院时间、满意度评分、术后并发症及VAS评分比较差异均无统计学意义，说明自制锁头型腔镜切割缝合器并未对以上指标造成影响，可达到与直线型腔镜切割缝合器相同的效果。

综上所述，锁头型腔镜切割缝合器操作便捷，可降低肺血管损伤的风险，减少术中出血量及术后引流量。虽然因设计引导帽而产生手术时间延长的缺点，但手术经验丰富的主刀医生可以依靠个人技术弥补。