新穿刺点的选择对后路椎间孔镜手术治疗神经根型颈椎病的疗效

金海阔，常正奇

(解放军第960医院骨科，山东 济南 250031)

早在1951年，Scoville等[1]就提出了经后路椎板切开减压治疗神经根型颈椎病，但这种手术方式属于开放性手术，手术过程中不可避免地会破坏大量颈部解剖结构，术后并发症较多，故未能得到广泛推广。后来，颈椎前路开放手术因为减压更充分，被广泛应用于临床。随后，脊柱微创技术迅猛发展，主流手术方式也从开放手术逐步演变为颈椎Keyhole手术[2]。颈椎Keyhole手术随着手术器械及操作理念的进步而不断发展，力求在完成神经根减压的同时尽可能减少副损伤，减少对脊柱稳定结构的破坏。目前椎旁正中入路+经皮内镜颈椎间盘切除(percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD)辅助下的Keyhole手术是治疗神经根型颈椎病的常用微创术式，其优点在于对组织损伤小，不易损伤重要组织结构，仅摘除脱出的髓核，不会干扰相对正常的椎间盘结构，不影响颈椎稳定性[3]。与传统开放手术相比，该术式出血少、瘢痕小、康复快、感染发生率低[4]。Keyhole手术的核心操作是椎间孔成形术。因为颈椎关节突关节面趋向于水平位的特殊解剖结构，允许行后路椎间孔成形术的同时对一侧的椎间隙进行减压，但这对术者的要求极高，需要术者具备熟练的椎间孔镜操作能力及扎实的颈椎开放手术基础。据文献报道，颈椎全脊柱内镜操作困难，学习周期较长，其中在操作中准确定位是最突出的难点[5-6]。现在我国还有很多医院未配置术中CT或术中导航系统等先进的仪器设备，主流定位设备为C型臂X射线机，但目前在C型臂X射线机引导下的3种穿刺方式(以椎间隙与关节突关节内缘连线交点为穿刺点进行穿刺、以侧块中点内上2 mm为穿刺点进行穿刺、直接以V点的顶点进行穿刺)均存在定位不准确的问题[7]。我院通过术前CT测量数据、术中改变穿刺靶点、镜下辨别组织结构等方式，对23例患者行C型臂X射线机定位+PECD辅助下的颈椎Keyhole手术，取得了良好疗效，现就精准定位、手术操作等要点进行经验总结，以供临床初学者参考，促进本术式的开展和普及。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共纳入我院2018年12月至2020年11月收治的神经根型颈椎病患者23例，其中男13例，女10例；年龄28～62岁，平均(47.83±8.21)岁。患者均有不同程度的上肢疼痛麻木症状。X射线提示：颈椎生理曲度减小；CT及MRI均提示：颈椎间盘向后方或侧方突出，压迫硬膜囊。纳入标准：①诊断为典型的神经根型颈椎病，且行椎间孔镜手术；②仅单节段单侧神经根出现症状；③保守治疗无效；④符合相应的临床、实验室和影像诊断标准。排除标准：①严重的中央型颈椎管狭窄；②后纵韧带或纤维环有钙化；③脊柱不稳；④脊柱肿瘤、结核或神经根病变；⑤全身状态较差，合并有全身或其他方面的感染。本研究经我院伦理委员会批准，患者对手术方式均知情同意。

1.2 方法

23例患者均行颈椎Keyhole手术，术前均进行俯卧位、床上大小便等体位训练。选择1个CT平面(图1a)，此平面需要满足2个条件：①可以显示钩椎关节；②为相应的椎间隙。术前CT标记4个点，测量3个参数(图1b)：钩椎关节外侧缘记为A点，椎板与侧块的交界处记为B点，AB两点连线与皮肤的交界处记为C点，后正中点记为O点；测量C点至O点的距离记为旁开距离OC，测量B点至C点的距离记为穿刺深度BC，后正中线EO与EC的夹角记为外展角度E。麻醉成功后，首先在皮肤上标记出O点，然后根据旁开距离，找到穿刺进针点。穿刺时穿刺角度为E，穿刺深度为BC。术中C型臂X射线透视位置，正位片瞄准钩椎关节的尖部，侧位片与椎间隙平行，穿刺深度不超过椎板。如果此时穿刺位置理想，可安装1级扩张通道。

更换导丝为1.2 mm克氏针，克氏针如果探及骨面，可以敲击进入骨质，但应注意进入深度不超过2 mm。用最小环锯以穿刺点为中心持续环锯,标记为标识圈，在保留克氏针的情况下逐级扩张并安置工作镜套筒，再次透视，确认位置。用注射器抽取5 mL亚甲蓝并连接穿刺针，拔出克氏针，标记克氏针穿刺的点，用连有注射器的穿刺针穿刺到局部位置后，缓慢推注亚甲蓝，进行亚甲蓝标注。三步标记完成后，开始镜下组织辨识，首先看到亚甲蓝大体区域(图2a)，再看到标识圈(图2b)，然后在圈中看到克氏针标记的点(图2c)，以圈和点为参照物，根据C型臂X射线透视的正面和侧面位置，找到V点，然后沿着V点的边缘镜下磨钻打磨1～2个磨头宽度的骨质，钩针测试，当剩余骨质小于2 mm时，改用枪钳咬除剩余骨质。再次用钩针探查，找到椎弓根内上缘，剥离子向内上翻转进入间隙，减压神经根(图3)。

a:术前能同时显示钩椎关节和相应椎间隙的CT平面;b:术前能同时显示钩椎关节和相应椎间隙的简图

a:亚甲蓝标记区域;b:环锯标记区域;c:克氏针标记区域

a:进入环锯标记区域;b:使用镜下磨钻由外向内逐步处理头侧椎板下缘及尾侧椎板上缘，并显露黄韧带;c:椎板咬骨钳咬除磨薄的骨质;d:头侧及尾侧椎板向外在关节突内侧缘聚合，即V点;e:探查神经根是否松解;f:神经根松解，硬膜波动良好;g:再次神经剥离子探查神经;h:神经剥离子向内上翻转进入间隙减压

1.3 观察指标

记录并分析23例神经根型颈椎病患者术前、术后及末次随访VAS、JOA评分，同时记录手术时间、术中出血量及术后并发症情况。

1.4 统计方法

2 结果

23例患者均顺利完成手术，手术时间78～101 min，平均(89.00±6.04)min，术中出血量15～25 mL，平均(20.00±2.09)mL。旁开距离23.34～35.53 mm,平均(29.21±3.02)mm，穿刺深度53.31～70.15 mm，平均(63.57±5.39)mm,穿刺角度7°～15°，平均(11.00°±2.02°)。术后随访6～12个月，平均9个月，所有患者均未发生脊髓或椎动脉损伤、感染、脑脊液漏等并发症。术后颈肩痛VAS评分、颈椎JOA评分较术前均明显改善(表1)。出院前复查，颈椎X射线提示颈椎生理曲度较术前明显提高，CT、MRI提示髓核组织无残留，减压彻底。

表1 手术前后颈肩痛VAS评分、颈椎JOA评分比较分)

3 讨论

随着显微镜、通道系统和内镜技术的快速发展，颈椎后路椎板切开减压术逐步演变为Keyhole手术[2]。椎间孔镜下颈椎后路Keyhole手术作为一种新的微创技术，近年来被广泛应用于临床，目前已成为了脊柱微创领域的常规技术。颈椎Keyhole手术治疗颈椎间盘突出可解除颈髓及神经根的压迫，从而减轻脊髓及神经根的继发性损伤，临床效果较好。与开放手术相比，颈椎Keyhole手术具有以下优势：①能够充分暴露并减压神经根，不需要经过前路重要的组织结构，可避免前路并发症，且该技术为非融合技术，不影响邻近节段[8]，对正常组织的干扰和损伤小，具有微创化、可视化、靶向化等特点；②可保留脊柱运动节段的稳定性，减少或避免传统手术对食管、气管、颈交感干、颈动静脉、喉返神经的干扰[9]，同时也可避免传统手术对颈椎的椎体、椎板、椎间盘、韧带、肌肉等脊柱稳定结构的破坏[10]；③术后恢复快、出血少、瘢痕小、住院时间短、费用较低，患者接受程度高[11-12]。本组23例患者通过颈椎Keyhole手术处理脱出游离髓核，术后VAS评分、JOA评分均较术前明显改善，取得了良好的临床疗效。

在颈椎Keyhole手术中，准确及高效的穿刺非常重要，椎间孔镜辅助Keyhole手术要求穿刺针刚好穿刺至突出的椎间盘组织，但穿刺针较为细软，术中很难达到完全满意的穿刺位置，而反复穿刺则容易损伤周围神经血管。目前主流的穿刺方法有3种：以椎间隙与关节突关节内缘连线交点为穿刺点进行穿刺、以侧块中点内上2 mm为穿刺点进行穿刺、直接以V点的顶点进行穿刺。但是由于透视不清晰，且C型臂X射线机无法完成标准的正位透视，导致以上3种穿刺方法都无法准确确定关节突边缘、侧块边缘、椎间隙、V点边界。所以寻找适合C型臂X射线机透视下的穿刺靶点非常重要。在研究术前CT片时，我们发现椎板和椎弓根的交界点与钩椎关节顶点的连线可作为理想的穿刺通道，通过术前获取穿刺参数，术中正位片以钩椎关节的顶点为穿刺点，侧位片以关节间隙为穿刺靶点，能更准确地完成穿刺过程，且所用时间更短。在实施镜下视野放大的手术时，穿刺位置的准确性十分重要。因为对于视野放大手术，镜外和镜内相结合的操作方式是最高效的，如果穿刺位置不准确，在镜下寻找V点将十分困难，甚至找错节段。本研究小组改进了穿刺靶点，获取了准确的穿刺参数，缩短了手术时间，提高了穿刺准确率。

V点相当于手术的起始点，组织结构的辨识均建立在V点辨识成功的基础上，因此穿刺成功后V点的辨识非常重要。术中以钩椎关节的顶点为穿刺点可以帮助我们更精准地定位，更迅速地找到V点。术中V点的辨认，我们是遵循由大到小的步骤，以亚甲蓝进行标记。由于镜子不是固定不动的，所以镜下操作很容易迷路，而亚甲蓝所染蓝色区域可提醒大致操作范围。本研究中，我们在蓝染的手术工作区域找到一个圈，然后在圈中看到克氏针标识的点，以圈和点为参照便可以轻松地找到V点。

成功找到V点后，便可以进行镜下减压。镜下减压是治疗神经根型颈椎病的最终目的，安全彻底的减压是手术效果的保障。沿V点骨质边缘打磨完成后暴露黄韧带，此时需要选择一个适合手术减压的带入点。我们在磨除骨质后，用探钩向手术野的外下探查，探及椎弓根，然后沿此点进行黄韧带咬除，逐步向上，暴露视野内的硬膜及神经根，从神经根的背腹侧进行减压，并且可在连续可视化下进行特异性和选择性减压，以减少手术相关创伤[13]。

在进行镜下手术的时候，找到在术野范围内且又远离危险区域的坐标，可以提高手术效率。在后路椎间孔镜手术过程中，我们发现的3个坐标点(即穿刺点、V点、减压带入点)为手术的顺利、安全、有效提供了重要保障。通过采用新的穿刺点，我们解决了传统椎间孔镜难以精准定位的难题，提高了手术效率，同时也形成了一个更加规范的手术流程。经后路椎间孔镜辅助Keyhole手术的穿刺定位只需在C型臂X射线机引导下就可以完成，操作简单，在没有术中CT、术中导航系统等先进设备的医院也可开展，推广性强，可以供临床初学者参考，有利于促进本术式的开展和普及。