近10年我国脑电生物反馈治疗儿童注意缺陷多动症的效应探讨

陈桂芳,谢维爵

(1.绵阳师范学院生命科学与技术学院，四川绵阳 621006；2.绵阳市第三人民医院临床医学心理科，四川绵阳 621000)

0 引言

注意缺陷多动障碍(Attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)是儿童学龄早期以多动、冲动、注意缺陷为主要特征的常见疾病.目前药物是临床治疗ADHD患儿的一线方法.但由于药物治疗的局限性，心理行为治疗是最常用的辅助治疗方法.脑电生物反馈(EEG bio-feedback,EBF)，也称为神经反馈(Neurofeedback，NF)是以操作性条件反射为原理,让学习者通过直接的视、听觉信号反馈学习来学会控制和调节大脑活动.目前EBF(NF)已经成为与药物并行治疗ADHD患儿的心理行为治疗方法[1-4].

我国NF治疗ADHD患儿随机对照试验按照治疗种数的多少分为单独NF、联合NF(2种治疗)和综合NF(3种及以上治疗)试验.联合NF治疗又分为：在非NF治疗基础上观察叠加NF治疗效应的“治疗组与治疗+NF组”试验，以及在NF治疗基础上观察叠加非NF治疗效应的“NF组与NF+治疗组”试验[1].

NF治疗ADHD患儿中包含了复杂多样化、不能完全控制的非特异性因素.为了评价NF治疗ADHD患儿的独特效应，国外有较多的分离和控制NF治疗中各类非特异因素的随机对照试验，例如，控制肌电[2]、动机与期望水平[3]、注意力训练[4]等.本文为了探讨我国随机对照试验中NF治疗ADHD患儿效应，纳入了虽然不能在严格意义上、但笔者认为可以在一定程度上评价NF治疗作用的试验进行分析.在纳入的这类试验中须包含有以下类型的NF治疗比较组：①无治疗组与NF组(A类比较)；②治疗组与NF组(B类比较)；③治疗组与治疗+NF组(C类比较).显然,A类和B类可以比较评价单独NF治疗效应，C类可以比较评价联合(叠加)NF治疗效应.

本文排除了笔者认为不适合评价NF治疗作用的NF治疗比较(5类)：非随机对照试验中NF治疗个案、NF治疗自身前后测试验组；随机对照试验中NF组与NF+治疗组、无治疗组与NF+治疗组、综合NF组与其他组的比较组型.

1 数据检索

中文检索数据库：中国知网CNKI、万方数据、维普数据

主题词：(注意缺陷多动症or ADHD)and(神经反馈or脑电生物反馈or生物反馈)

发文年限：2011-2020年

检索结果：删掉重复收录、综述文章和笔者认为不适合用于评价NF下治疗作用的文献，合乎本文纳入条件的文献有24篇[5-28].

2 研究结果

如表1所示，在所纳入的24篇文献中，可用于评价NF作用的比较组包括3个A类、13个B类和13个C类，排除不可评价的有6个比较组(非A非B非C).NF治疗方案主要是θ/SMR，θ/β，θ/β+ SMR.评定工具主要有整合视听连续执行测试(IVA-CPT)，Conners和SNAP-IV评定量表，韦氏儿童智力量表C-WISC测试、联合型瑞文测验(CRT)、d2注意力测试等.NF以外的治疗主要有哌甲酯(利他林)、托莫西汀、心理行为指导、中药、感觉统合训练等.

表1 24个随机对照试验的基本信息表

2.1 双组随机对照试验

2.1.1 A类比较试验 焦敏等[5]采用抑制 4～8Hz的θ波，强化l6～20 Hz的β波，即θ/β治疗ADHD患儿，与治疗前和无治疗ADHD患儿组相比，IVA-CPT测试NF组在治疗20次后有改善，40次后在综合反应控制商数(FRCQ)、综合注意力商数(FAQ)、多动商数方面，以及在Conners问卷中的多动行为、冲动、攻击行为方面均改善显著.表明NF治疗效应与治疗次数相关.

2.1.2 B类比较试验 (1)哌甲酯(林他林)组与NF组 陈宇等[6]报道6个月哌甲酯组ADHD患儿在疗中和疗后FRCQ、FAQ都显著提高，疗后Cormers评分显著降低.但60次θ/SMR组随访3、6个月时疗效好于哌甲酯组.范秋霞[7]报道3个月利他林组和36次θ/SMR组ADHD患儿的Conners评分较治疗前都有明显降低.利他林组在疗中的改善幅度较大，但疗后随访3个月利他组出现症状反复，θ/SMR组无反复.唐敏等[8]报道3个月利他林组和48次θ/SMR组ADHD患儿的Cormers和韦氏儿童智力(C-WISC)量表评分较治疗前都有明显改善，但疗后利他林组Cormers量表评分行为、学习、躯体、多动、焦虑因子评分显著低于θ/SMR组，C-WISC数字广度、编码、算数、C因子的评分显著高于θ/SMR组.以上研究表明，哌甲酯治疗ADHD起效快，而NF治疗ADHD患儿远期疗效显著.但李广凯[9]报道仅20次NF治疗组ADHD患儿的FRCQ和FAQ改善就显著好于常规利他林组，NF治疗能改善ADHD患儿Conners学习和行为因子[10].(2)林他林组与NF分型组 杜文冉等[11]和杨相国[12]采取ADHD分型治疗方案，对注意缺陷型(ADHD-I)、多动-冲动型(ADHD-HI)、混合型(ADHD-C)分别采用θ/β、θ/SMR、θ/β+ SMR进行40次治疗.利他林组(3～4[11]、6个月[12])和NF组ADHD-I和ADHD-C患者SNAP-IV评分较治疗前明显降低[11-12]，强化ADHD-I患儿β波的疗效优于强化ADHD-HI患儿的SMR波的训练效果.利他林组起效快，而NF组随访6个月远期疗效优于利他林组[11].(3)中药组与NF组 宴国娟等[13]报道3个月中药(静灵口服液)组和30次NF组的SNAP-IV 评分较治疗前都显著下降.中药组SNAP-IV评分改善和临床有效与缓解率优于NF组，NF组无效率(55.3%)高于中药组(20.1%).

2.1.3 C类比较试验 (1)哌甲酯组与哌甲酯+NF组 汤文杰等[14]报道8周哌甲酯联合16次θ/SMR治疗ADHD患者起效快，d2注意力测验任务完成总量、总成绩、集中程度、波动比率均高于哌甲酯组，d2测试中遗漏错误、违规错误、错误率，以及ADHD症状评定问卷的注意缺陷评分及多动冲动得分比哌甲酯组下降更显著.杜涵[15]报道3个月哌甲酯联合40次θ/SMR治疗ADHD患儿后Conners行为因子、多动因子、多动指数和θ波频率均显著低于哌甲酯组，而β波和 SMR波频率显著高于哌甲酯组.常卫利等[16]报道3个月哌甲酯组和哌甲酯联合36次θ/β+SMR组的ADHD患儿在SNAP-1V的对立违抗、多动指数、注意力分值均较治疗前降低，联合组SNAP-1V评分显著低于哌甲酯组.联合组FRCQ、FAQ、视听注意力商数(AAQ、VAQ),视听反应控制商数(ARCQ、VRCQ)高于哌甲酯组.李晶莹[17]报道12周哌甲酯联合30次NF治疗ADHD患者后的Conners量表评分较哌甲酯组下降更明显，且显著提高C-WISC的记忆商MQ、操作商PIQ、总智商IQ、注意因子商数CIQ,言语智商VIQ.以上研究表明了哌甲酯联合NF治疗ADHD患者优于单独哌甲酯治疗.(2)托莫西汀组与托莫西汀+NF组 顾教伟等[18]报道4个月托莫西汀组和托莫西汀联合48次θ/SMR治疗ADHD患儿组FAQ、FRCQ和Conners量表评分均较治疗前明显改善，2组治疗后的视听觉商数和Conners量表评分在多动指数、学习问题、冲动-多动、品行问题等改善相当，但联合组的心身障碍问题、焦虑疗效优于托莫西汀组，弥补了托莫西汀单独治疗ADHD患儿的不足.张郦君等[19]报道4个月托莫西汀联合48次θ/SMR治疗ADHD患儿后的注意力商数、视听觉商数显著高于托莫西汀组，联合组Conners多动指数、冲动、品行问题、心理障碍以及焦虑情况评分显著低于托莫西汀组.宋振熙[20]报道12周托莫西汀和托莫西汀联合30次θ/β+ SMR治疗ADHD患者后Conners多动指数分均较治疗前有所降低，联合型瑞文测验(CRT)有所改善.但联合组Conners多动指数降分幅度，以及知觉辨别、类同比较、比较推理、系列关系、抽象推理各能力和智商数提高的幅度均大于莫西汀托组.以上研究表明，托莫西汀联合NF治疗ADHD患者优于或可弥补单独托莫西汀治疗.(3)诱发电位组、心理行为组、中药组与治疗+NF组 张绍燕[21]报道7周脑干听觉诱发电位组和诱发电位联合21次θ/SMR治疗ADHD患者组Achenbach儿童行为量表和IVA-CPT得分较治疗前都显著提高，联合组得分与治疗有效率92.5%显著高于诱发电位组72.5%.徐世红[22]报道1次心理行为联合20次θ/SMR治疗ADHD患者后Conners降分值和总有效率95%明显高于仅1次心理行为治疗组37.5%.丁一芸等[23]报道12周中药静宁颗粒组和中药联合20次θ/β+ SMR治疗ADHD患者组在SNAP-IV量表评分、数字划消测试、中医主证(多动不宁、注意力不集中)和次证(少眠多梦、手足心热、口干及自汗、盗汗)症候较治疗前均有明显改善，联合组θ波频率降低、β波频率和 SMR波频率提高，联合组在疾病总体症状改善好于单一中药治疗.

2.2 多组随机对照试验

2.2.1 A类比较试验 郑思齐等[24]将混合型ADHD患儿随机分组为无治疗组、48次NF组、NF+催眠组.NF组ADHD患儿的FRCQ和FAQ显著高于无治疗组.

2.2.2 B类比较试验 周国岭等[25]将ADHD儿童随机分组为感觉统合训练组(半年)、θ/β组(80次)、哌甲酯组(半年).3组FRCQ、FAQ(治疗1、6月)和CRT测试(治疗6月)得分较治疗前均有明显提高.哌甲酯组较θ/β组和感统组起效快，在治疗1个月FRCQ、FAQ就有明显改善，CRT加分率更高，ADHD症状的教师评分得分更低.治疗6个月后θ/β组FAQ达到哌甲酯组水平，θ/β组ADHD症状减分明显多于感统组.哌甲酯组ADHD-C的FRCQ和 FAQ高于θ/β组和感统组，θ/β组ADHD-I的FAQ高于感统组，感统组ADHD-HI的FRCQ高于θ/β组.表明了在提高ADHD儿童认知能力和改善其核心症状上哌甲酯治疗有更大优势，θ/β疗效次之，感统训练能有效改善ADHD儿童的感觉统合失调症.

2.2.3 B+C类比较试验 李俊华等[26]将ADHD儿童随机分组为36次NF组、利他林组、NF+利他林组.3组治疗后IQ(C-WISC)、FRCQ和 FAQ均值都有提高，联合组高于NF组和利他林组，NF组高于利他林组.利他林组(2周)较NF组(15次/5周)起效快，联合组疗效明显，有效率达87.5%.杜文冉等[27]采用与李俊华等[26]相同分组法，并NF分型治疗ADHD患儿，3组治疗后IVA-CPT测评的各商数都显著提高，SNAP-IV和Weiss评分显著下降.联合组有效率(85%)高于利他林组(78%)和NF组(66%)，联合组近期(3个月)和远期疗效(6个月)优于利他林组和NF组.NF治疗不同亚型ADHD患者效果有差异，治疗ADHD-I疗效最明显，ADHD-C次之,ADHD-HI最小.

2.2.4 A+B+C类比较试验 黄欣欣等[28]等将ADHD儿童随机分组为无治疗组、θ/SMR组、4个月心理行为组、心理行为+θ/SMR联合组，3个治疗组注意力集中时间和Conners冲动-多动评分与多动指数较治疗前都有不同程度的改善.3种治疗方法对不同亚型ADHD患儿治疗效应有所不同，θ/SMR组(ADHD-I、ADHD-HI)、心理行为组与联合组的各型ADHD患儿注意力集中时间显著提高，注意力集中时间改善上，联合组好于θ/SMR组(ADHD-I、ADHD-C)和心理行为组(ADHD-HI、ADHD-C)，心理行为组好于θ/SMR组(ADHD-C).联合组冲动-多动和多动指数评分显著低于无治疗组和θ/SMR组(ADHD-C).表明了联合治疗对提高ADHD注意集中时间，降低冲动-多动评分和多动指数都优于θ/SMR和心理行为治疗，θ/SMR治疗对ADHD-C患儿治疗效果不明显，对注意力改善不如心理行为治疗.

3 总结与展望

3.1 结论

NF治疗ADHD患儿的疗效肯定，能有效改善ADHD患儿核心症状和认知功能，其疗效特点表现为：

(1)NF治疗与无治疗相比疗效肯定(A类)，NF治疗ADHD患儿相比哌甲酯(利他林)具有6个月的远期疗效优势(B类).

(2)药物(哌甲酯、托莫西汀)联合NF治疗ADHD患儿较单独药物有更好近期(3个月)和远期(6个月)的疗效(C类).

(3)NF治疗ADHD患儿的疗效与其疗程或治疗次数(20～40次以上)、周频度(2～4次以上)和单次治疗时间(20～40 min)有密切关系.NF与药物疗效的比较结果也受到使用药物剂量、时间等因素的影响.

3.2 建议

(1)NF对不同亚型ADHD患儿的治疗效应有所不同，同亚型ADHD患儿也存在个体差异，所以分型治疗、分型评价，以及进一步探讨有效的NF实施方案(疗程和频度)，将使NF治疗ADHD患儿更具有针对性.

(2)在ADHD患儿治疗中，NF与中药、心理行为等疗效比较以及NF与各类联合治疗的比较研究有待加强.中药治疗ADHD患儿的中医症候疗效评价不可缺少.

(3)后续研究需要采用更大的样本量检验NF治疗ADHD患儿结果的真实可靠性.

3.3 展望

随着NF技术的发展与突破，基于血流动力学信号反馈原理的功能磁共振成像(fMRI-NF)[2,29]、功能近红外成像(fNIRS-NF)[30]、Z-ScoreNF[31]等新技术已逐渐应用于ADHD患者治疗与疗效评价研究中，这将更有助于人们对NF训练机制的深入认识(被认为是改善的关键机制)和提高NF个体化治疗ADHD患儿的训练效果.