hs-CRP、NLR及FGF23对慢性肾衰竭维持性血液透析患者的预后评估价值*

2021-11-24李琳崔珺崔艳李海娜

西部医学 2021年11期

李琳崔珺崔艳李海娜

(青岛大学附属医院，山东青岛 266000)

慢性肾衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指在慢肾实质性病基础上，肾脏功能逐渐缓慢出现衰竭[1]。中国目前约有100万需接受透析治疗的CRF患者，临床上治疗肾脏功能障碍的患者主要采用维持性血液透析治疗，且取得了较大的进展，但CRF维持性血液透析治疗患者预后生存仍较差，心血管疾病是导致患者预后死亡的重要原因之一[2-3]。血液透析患者微炎症状态与其预后关系已引起大家重视。相关研究显示，高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)升高的血液透析患者，其总病死率、心血管病死率明显增高[4]。中性粒细胞与淋巴细胞比(neutrophil to lym-phocyte ratio，NLR)亦是反映系统炎症反应的指标，且已成为一个反应心血管事件发生率与预测心源性死亡率的指标。而成纤维细胞生长因子23(Fibroblast growth factor23，FGF23)则是由骨细胞和成骨细胞分泌的多肽类激，在心血管疾病早期就出现升高[5]。目前，国内尚未见关于hs-CRP、NLR及FGF23对CRF维持性血液透析治疗患者预后影响的相关报道。故本研究通过回顾性调查，拟评估hs-CRP、NLR及FGF23对CRF维持性血液透析治疗患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2017年1月～2018年3月收治接受维持性血液透析治疗的CRF患者的临床资料。纳入标准：①未合并精神疾病。②免疫、血液系统功能正常。③临床各方面资料无丢失或缺损。④近1个月未使用过高通量透析治疗、血流灌流等其他血液净化方式。⑤患者透析频率、透析时间及透析模式无显著差异。排除标准：①合并精神疾病者。②临床资料缺损。③合并颅内出血者。④合并急、慢性感染，急性冠脉综合征者。共纳入202例患者为研究组，同期选取150例健康体检者作为对照组。本研究经医院伦理委员会审核、批准。

1.2 方法

1.2.1 血清因子检测空腹抽取所有受检者5mL静脉血，3 000 r/min 离心10 min，抽取上清液置于-80℃低温保存。采用贝克曼库尔特全自动生化仪及配套试剂检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平。采用全自动生化分析仪检测外周血中性粒细胞、淋巴细胞及hs-CRP，并计算NLR，检测仪器日本东芝全自动生化分析仪测定，试剂盒由芬兰公司提供。FGF23采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测，检测仪器美国Bio-Bsd全自动酶标仪，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。详细操作严格按照说明执行。

1.2.2 预后情况对患者进行3年电话随访，观察其预后生存、死亡情况。根据预后生存、死亡分为生存组与死亡组。

1.3 观察指标 ①比较两组hs-CRP、NLR及FGF23水平。②分析不同预后患者hs-CRP、NLR及FGF23水平及影响患者预后死亡的危险因素。③绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)，分析上述因子水平对CRF维持性血液透析治疗患者预后生存的预测价值。

2 结果

2.1 两组一般资料比较研究组中男性120例，女性82例，年龄43～75岁，平均(59.64±7.51)岁；透析龄3～198个月，平均(106.78±28.56)月。对照组中男性90例，女性60例，年龄42～74岁，平均(58.97±6.33)岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组hs-CRP、NLR及FGF23水平比较研究组hs-CRP、NLR及FGF23水平均显著高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组hs-CRP、NLR及FGF23水平比较

2.3 不同预后患者hs-CRP、NLR及FGF23水平比较对患者进行3年随访，预后生存151例(74.75%，生存组)，死亡51例(25.25%，死亡组)。生存组hs-CRP、NLR及FGF23水平均显著低于死亡组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同预后患者hs-CRP、NLR及FGF23水平比较

2.4 影响CRF维持性血液透析患者预后死亡的危险因素分析经 logistic回归模型分析得，有心血管疾病、高容量负荷、hs-CRP、NLR及FGF23水平上升是影响CRF维持性血液透析治疗患者预后死亡的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响CRF维持性血液透析患者预后死亡的危险因素分析

2.5 hs-CRP、NLR及FGF23水平对CRF维持性血液透析患者预后生存的预测价值 ROC曲线分析结果显示，hs-CRP、NLR及FGF23曲线下面积(AUC)分别为0.753、0.717、808，以FGF23的AUC最大；但三者联合检查的AUC更高，为0.843，见表4、图1。

表4 hs-CRP、NLR及FGF23水平对CRF维持性血液透析患者预后生存的预测价值

图1 hs-CRP、NLR及FGF23水平预测CRF维持性血液透析患者预后生存的ROC曲线

3 讨论

临床已有大量研究证实炎症是动脉粥样硬化性心脏病危险因素，且大部分CRF血液透析患者存在的炎症状态是一种非病原微生物感染引起的，表现为全身循环中炎性蛋白、炎性细胞因子升高，导致患者出现各种并发症的非感染炎症状态，具有持续及相对隐匿性，其实质是免疫性炎症[6-8]。因此准确评估CRF维持性血液透析患者的炎症状态具有重要意义。

hs-CRP、NLR是目前临床用于评估患者炎症状态的指标[9]。hs-CRP除是全身炎症的一种特异性指标之外，还参与了炎症的进展，增强至炎物质包括内毒素的作用[10]。hs-CRP在健康人群的血清中一般不超过3mg/L，而在维持性血液透析治疗的患者中，约50%患者hs-CRP水平会明显升高。Zsom L等[11]研究显示，hs-CRP水平在评估维持性血液透析患者预后中具有较高的特异性，可作为预后不良的强烈预测因子。NLR由中性粒细胞绝对值除以淋巴细胞绝对值获得，国外已有大量文献报道中性粒细胞可激活其他免疫细胞，释放前炎症因子，导致动脉粥样硬化病变中的无菌性炎症，从而促进疾病进展[12-13]。国内外研究表明，NLR可以为维持性血液透析患者提供重要的炎症信息[14]。Oguz S等[15]研究则发现，升高的中性粒细胞数和减少的淋巴细胞数与血液透析患者的死亡风险是呈相关性的。本研究结果示，研究组hs-CRP、NLR水平显著高于对照组，表明hs-CRP、NLR可作为评估CRF维持性血液透析患者炎症状态的重要指标。进一步对不同预后患者hs-CRP、NLR水平发现，死亡组上述因子水平显著高于生存组，且 logistic回归模型分析结果亦显示，hs-CRP、NLR水平升高是影响CRF血液透析患者预后死亡的危险因素，与Ganidagli B[16]等研究报道相符。推测其原因可能是因为炎性反应和动脉硬化综合征与患者的高病死率相关，其中炎性反应起决定性作用。

Fukao W等[17]研究显示，CRF维持性血液透析患者普遍存在矿物质代谢异常，高磷血症、25-羟维生素D3降低与患者心血管疾病死亡密切相关。FGF23是由骨细胞分泌的一种多肽类激素，具有增加尿磷排泄、抑制25-羟维生素D3等作用。Graciolli F G等[18]研究通过对血液透析患者进行6年随访发现，FGF23与CRF维持性血液透析患者全因死亡密切相关。本研究亦显示，生存组FGF23低于死亡组，其水平升高是CRF维持性血液透析患者死亡的危险因素。但Chan C T等[19]研究未发现这种相关性，这可能与入组患者人口学差异及检测方法不一致等有关。

本组研究还进一步分析了hs-CRP、NLR及FGF23水平预测CRF维持性血液透析患者预后的价值。ROC曲线分析显示，hs-CRP、NLR及FGF23水平的AUC分别为0.753、0.717、808，在预后评估方面有较高的价值，与Carlson N等[20]报道相符。但本组研究发现，联合检测上述因子对CRF维持性血液透析患者的预后评估价值最佳，可提高整体效能。