0.5%罗哌卡因头皮神经阻滞对开颅手术患者术后炎性因子与血流动力学及镇痛的影响*

2021-11-24南荣南露皇甫加文冯晓荣黄朝旭

西部医学 2021年11期

南荣南露皇甫加文冯晓荣黄朝旭

(1.空军军医大学第一附属医院，陕西西安 710032；2.陕西省结核病防治院,陕西西安 710000)

据相关研究表示，超过80%的开颅手术患者术后均会出现不同程度中至重度术后疼痛，且术后疼痛时间可持续至术后48小时，对患者日常生活造成严重影响[1-2]。据既往学者发现，开颅术后疼痛会引起机体出现应激反应，可导致患者交感活性升高，引起脑血流量、耗氧量及颅内压增加，使患者出现术后血压升高、烦躁不安、恶心呕吐等并发症，增加颅内出血的风险[3-4]。目前0.5%罗哌卡因阻滞麻醉是临床上开颅手术患者较常见的麻醉阻滞手段，通过局部麻醉药物神经阻滞阻断伤害性刺激向中枢的传递，从而达到镇痛的目的[5]。但对于神经阻滞具体部位及对患者术后血流动力学的影响仍存在争议。本研究通过对我院就诊的开颅手术患者予以不同部位0.5%罗哌卡因进行神经阻滞，分析不同部位0.5%罗哌卡因对开颅手术患者术后血流动力学、炎性因子、镇痛等相关方面的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择从2019年1月～2021年1月选取我院行开颅手术治疗的患者96例，根据麻醉差异分为局部浸润麻醉组(A组)及0.5%罗哌卡因头皮神经阻滞组(B组)各48例，纳入标准：①所有患者ASA分级处于Ⅰ～Ⅱ级。②所有患者符合开颅手术指征并对治疗知情同意。③临床资料完整。排除标准：①术前存在呼吸、循环、内分泌系统疾病者。②长期予以镇静药物治疗者。③存在肝肾功能障碍及凝血功能异常者。④对本次治疗不耐受或不符合本次治疗指征者。⑤有麻醉药物过敏史。⑥存在精神、智力障碍无法配合本次研究者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法两组患者术前行头颅CT进行定位扫描，手术麻醉及手术操作均在同一组医师下进行操作，患者入手术室后监测血压、心率、呼吸等生命体征指标。A组在麻醉诱导后切皮前采用15mL 0.5%罗哌卡因沿手术切口浸润麻醉。B组予以0.5%行头皮神经阻滞，头皮神经阻滞部位为：双侧眶上神经、耳颞神经、滑车上神经、枕小神经、枕大神经等部位作为进针点，并对该点予以手术消毒，而后将1mL 0.5%罗哌卡因再各进针点将其注入，注入完成后术中予以静-吸复合麻醉进行维持，约10分钟后开始进行手术操作。

1.3 观察指标及判断标准于术前、后6h、24h、48h、72h抽取患者动脉血，置于采血管，使用3 000 r/min离心机离心10 min，取上清液备用。使用酶联免疫吸附法检查血清中C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)水平，试剂盒购自欣博盛生物科技有限公司。血流动力学：在患者诱导前(T0)、切皮即刻(T1)、开颅时(T2)、缝合时(T3)时间段监测平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)。疼痛情况：于术后2h、4h、8h、12h、48h采用视觉模拟疼痛表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]进行判定：总分10分，轻度：≤3分；中度：4～6分；重度：>6分。术后不良反应：发热、恶心呕吐、眩晕。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 炎性因子对比术前两组炎性因子水平比较未见明显差异(P>0.05)；两组患者术后6h、24hCRP、IL-6水平明显升高，IL-10水平明显降低，至48hCRP、IL-6水平逐渐下降，IL-10水平逐渐升高，其中变化幅度以B组患者尤甚(P<0.05)，至72h后，两组炎性因子与术前相比无差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组炎性因子比较

2.3 血流动力学对比 T0时两组患者比较未见明显差异(P>0.05)，T1～T3时两组患者MAP、HR水平较T0时升高，但T1～T3时，B组MAP、HR水平明显低于A组(P<0.05)，见表3。

表3 血流动力学比较

2.4 疼痛情况两组患者在术后2h、4h、8h、12h、48h各时间点VAS评分呈下降趋势，B组术后各时间点VAS评分显著低于A组(P<0.05)，见表4。

表4 疼痛情况比较

2.5 不良反应 B组患者不良反应总发生率显著低于A组(6.25% vs 25.00%)(P<0.05)，见表5。

表5 不良反应比较[n,n×(10-2)]

3 讨论

开颅手术是治疗脑损伤患者常用的治疗方式，虽具有一定临床疗效，但术后疼痛情况越来越受到关注[7]。部分患者在开颅术后均可出现不同程度疼痛，不仅影响患者情绪，还会影响患者术后恢复。故更多研究学者对术中采取镇痛程序提出了更高的要求[8]。

罗哌卡因作为长效酰胺类麻醉药物，可减少穿刺次数从而达到良好镇痛效果，另一方面，由于该药具有较小的脂溶性，其作用时间长，故可降低绝对效应，使粗大运动神经时间延长，对 Aδ神经纤维及 C神经纤维具有显著阻滞作用，并优于利多卡因的阻滞作用，具有感觉与运动阻滞分离的优势，对心血管和中枢神经系统毒性低[9～10]。本研究对开颅手术患者采用不同麻醉方式进行干预发现，采用头皮神经阻滞组患者血流动力学指标明显优于采用切口浸润麻醉者，考虑与头皮神经阻滞直接作用于头皮区多范围神经，保证使作用点更为集中，且通过小剂量使用罗哌卡因具有感觉阻滞和运动阻滞分离的优势，有利于患者血流动力学恢复[10]。这与既往学者对开颅患者采用罗哌卡因镇痛研究相似，通过对眶上神经、滑车上神经、枕神经、耳颞神经等多部位神经麻醉，使麻醉药效直接作用于头皮下组织中，并对维持术中血流动力学稳定具有良好应用效果[11]。说明对头皮神经的阻滞，不仅阻断了C纤维的传导，使血压及心率降低，对血流动力学功能影响较小[12]。

此外，手术创伤疼痛会给患者带来一系列生理病理影响[13]。主要表现为机体在应激状态之下，网状内皮及淋巴系统的功能受到不同程度的影响，患者麻醉恢复时期体内中性粒细胞趋化作用弱，抑制单核细胞活性，使患者免疫功能减低，增加患者术后感染等多种并发症发生几率[14～15]。既往研究发现，神经阻滞可抑制外周伤害性刺激的传入，从而起到预防性镇痛作用，抑制中枢敏化；而神经阻滞的抗炎作用也可抑制由炎症介质作用于局部导致的外周敏化[16～17]。另有研究表示，疼痛刺激强度与炎症反应水平之间存在一定相关性，二者相互影响、互为因果[18]。近年来，已有研究报道了罗哌卡因头皮神经阻滞用于开颅术后镇痛的积极价值[19～20]。本研究结果亦显示，B组患者疼痛指标及炎性因子较A组患者改善显著，证实罗哌卡因头皮神经阻滞具有显著镇痛效果，并可抑制术后炎性反应。同时，本研究还对两组患者不良反应情况比较发现，B组患者不良反应总发生率低，尽管B组比A组患者不良反应发生率低，但可能与患者手术类型、手术创伤、疾病本身因素相关，今后将进一步深入研究相关不良反应与不同麻醉方案的相关性。