全麻诱导期间不同用药顺序对注射痛和呛咳的影响

王荣宁， 陈 鑫， 姚吉祥， 苏珊珊

（江苏省泰州市人民医院麻醉科，泰州 225300）

丙泊酚、罗库溴铵起效迅速，已在全麻诱导中广泛应用，但其所致的局部注射痛是较突出的不良反应[1-2]。舒芬太尼系阿片类药物，可引起呛咳反应[3]。本研究旨在探讨在全麻诱导中，舒芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵的不同给药顺序，对注射痛、呛咳等不良反应发生的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年6 月至 2019 年 12 月在泰州市人民医院择期行腹腔镜下胆囊切除术（LC）的180例患者，年龄25～64 岁，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数（body mass index，BMI）＜25 kg·m-2，均意识清楚，排除有心肺功能异常者，有神经系统、血液系统、内分泌及免疫疾病者。采用随机数表法将患者分为三组（n=60）：舒芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵依次使用组（T1组），丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵依次使用组（T2组），丙泊酚、罗库溴铵、舒芬太尼依次使用组（T3组）。本研究已获泰州市人民医院医学伦理委员会批准（KY201608701），患者及家属均知情同意，同时签署知情同意书。

1.2 全麻诱导

患者静脉注射0.075 mg·kg-1咪达唑仑1 min后，T1组患者注入舒芬太尼0.4 μg·kg-（12 s 内），2 min 后注入丙泊酚2.0 mg·kg-（1给药速度为4 mg·s-1），待睫毛反射消失后注入罗库溴铵0.6 mg·kg-（12 s 内）；T2组患者注入丙泊酚2.0 mg·kg-（1给药速度为4 mg·s-1），待睫毛反射消失后注入舒芬太尼0.4 μg·kg-（12 s 内），2 min后注入罗库溴铵 0.6 mg·kg-1（2 s 内）；T3组患者注入丙泊酚2.0 mg·kg-（1给药速度为4 mg·s-1），待睫毛反射消失后注入罗库溴铵0.6 mg·kg-1（2 s内），2 min 后注入舒芬太尼0.4 μg·kg-（12 s 内）。各组患者输注完毕5 min 后，行气管插管。

1.3 观察指标

记录患者的性别、年龄、BMI 等；观察各组患者在注入丙泊酚、罗库溴铵1 min 内发生皱眉、流泪、肢体逃避反应等（≥1 项）情况；观察各组患者在注入舒芬太尼1 min 内发生呛咳反应（≥1 次）情况。

1.4 统计学方法

数据运用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料行正态检验、方差齐性检验后，以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较用SNK-q 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

三组患者的性别构成、年龄及BMI 差异均无统计学意义（P 均>0.05），见表 1。

表1 各组患者一般资料比较

2.2 不良反应比较

三组患者注射痛和呛咳发生率差异均有统计学意义（P 均<0.05）。T2组、T3组患者注射痛（丙泊酚致）发生率均高于 T1组（P 均<0.001）；T1组、T2组患者注射痛（罗库溴铵致）发生率均低于 T3组 （P 均<0.001）；T2组、T3组患者总注射痛（丙泊酚＋罗库溴铵致）发生率均高于T1组（P 均<0.01），T3组患者总注射痛发生率高于 T2组（P<0.01），见表 2。

表2 各组患者不良反应发生率比较［例次（%）］

T1组、T2组患者呛咳发生率均高于 T3（P均<0.001），T1组与T2组患者呛咳发生率差异无统计学意义（P=0.068）。

3 讨论

丙泊酚所致注射痛的发生率较高，可达28.3%～90.0%[4-5]。丙泊酚导致注射痛的机制较为复杂，可能与其脂溶性高，不溶于水，对血管内皮/内膜产生刺激作用，激活胰舒血管素-激肽系统，产生缓激肽，和/或使静脉扩张、渗透压增高，加大与血管外游离神经末梢的接触有关[6]。在使用丙泊酚前，预注射小剂量的阿片类药物（如芬太尼，50 μg、100 μg），可有效缓解丙泊酚所致的注射痛[7]。本研究中，所用阿片类药物为舒芬太尼，其镇痛效能是芬太尼的5～10 倍，且剂量较大，故而在使用舒芬太尼后，丙泊酚所致注射痛的发生率明显下降。

罗库溴铵也可导致局部注射痛，其发生率亦较高（50%～80%）[2]。该注射痛产生的机制目前尚不明确，可能与罗库溴铵的酸碱度（pH＜4）、渗透压（非生理性），和/或刺激注射部位周边的肥大细胞释放组胺、缓激肽等化学介质，引发痛感有关[8-9]。1～14 岁的儿童静脉注射 2 μg·kg-1的芬太尼，可明显减少罗库溴铵所致的逃避运动[10]。本研究中，最后使用舒芬太尼的T3组患者，罗库溴铵所致注射痛及总注射痛发生率均高于较早使用舒芬太尼的 T1组、T2组患者。T2组与 T1组患者罗库溴铵所致注射痛发生率无差异，可能与舒芬太尼的起效时间较长（5～6 min），尚未达到其最大的镇痛效应有关。T1组患者的总注射痛发生率低于T2组，有临床参考意义。

舒芬太尼用于麻醉诱导引发的呛咳率可达50%以上[11-12]，这与阿片类药物的剂量、浓度及输注速度等密切相关[13-15]。舒芬太尼导致呛咳反应的具体原因尚不清楚，可能与其兴奋阿片受体、咳嗽感受器，激动迷走神经，诱发组胺等释放增多，导致支气管收缩及使用枸橼酸制剂等有关。本研究中，T3组患者在丙泊酚、罗库溴铵之后使用舒芬太尼，呛咳反射被完全阻断，故而无呛咳发生；T2组患者预先使用丙泊酚，可松弛气管、支气管等平滑肌，抑制其收缩，降低气道高反应性/敏感性，但其使肌肉松弛为中枢性，与外周性肌肉松弛剂（如罗库溴铵）相比，效果较弱，故其阻断呛咳反射作用不明显；T1组患者的呛咳发生率较高，但与T2组相比无差异，临床可放心使用。

综上所述，全麻诱导中，较早地使用阿片类药物，能有效降低相关药物（丙泊酚、罗库溴铵）所致注射痛的发生率，且并未增加（舒芬太尼）所致呛咳发生的风险。