综合消肿联合地奥司明治疗乳腺癌术后淋巴水肿的效果

桑暢野， 赵 敏， 闫长红

（北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院）普外科，北京 102100）

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，据统计[1-2]，在我国乳腺癌女性发病率占新发恶性肿瘤疾病的15%，且该疾病所致死人数也呈逐年递增趋势，严重影响女性群体健康及生命；乳腺癌患者经手术治疗后总生存率（overall survival，OS）处于较高水平，但术后并发症是影响患者生活质量及预后的重要因素，淋巴水肿是乳腺癌根治术后常见的并发症之一，能否有效防治乳腺癌根治术后淋巴水肿发生，对患者预后意义重大[3]。有研究[4]表明，乳腺癌根治术后5 年内淋巴水肿发生率可高达42%，严重影响患者术后肢体功能恢复及生活质量。目前，临床对乳腺癌术后并发淋巴水肿多采用保守治疗方法，如保守治疗效果不佳或症状严重，则可考虑手术治疗[5]。综合消肿治疗（complex decongestion therapy，CDT）是近年来兴起的保守治疗模式，具有副反应小、效果持久的优点，广泛用于乳腺癌根治术后淋巴水肿的治疗[6]。地奥司明属黄酮类化合物，具有收缩淋巴管及增加淋巴引流速度的作用，可促进淋巴回流，进而减轻局部组织水肿。CDT 及地奥司明均为治疗淋巴水肿的常用方案，但单一应用均存在一定局限性，而联合应用疗效目前国内尚未见报道。本研究旨在观察综合CDT 方案联合地奥司明对乳腺癌根治术后淋巴水肿的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018 年1 月至 2019 年12 月我院收治的乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的患者90 例，入选患者均为女性，年龄33~76 岁。入选标准：（1）单侧乳腺癌患者；（2）符合乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的相关诊断标准；（3）患者意识正常，可正常交流；（4）自愿参与本研究者；（5）患者知情并签署知情同意书。排除标准：（1）术前即存在上肢淋巴水肿、损伤或感染者；（2）合并心、脑、肝、肾脏严重疾病者；（3）合并上肢血栓者；（4）有静脉曲张病史者；（5）局部或淋巴结及远处转移患者。乳腺癌根治术后并发淋巴水肿诊断标准[7]：测量患侧肢体虎口、腕横纹、肘横纹（上、下）10 cm 及肩峰下5 cm 处5 个部位周径，其中任意一点与健侧相比差值达2～3 cm 即可确诊；或患侧任意一点周径与健侧相比差值＜2 cm，但患者伴有乳腺癌淋巴水肿症状体验指数（breast cancer and lymphedema symptom experience index，BCLE-SEI）[8]自觉症状分项中3 种及以上自觉症状者。

1.2 方法

将入选患者依据随机数表法分为观察1、2、3组，每组30 例。三组患者入院后均给予常规指导，方法：向患者讲解双侧肢体周径5 点测量方法，并向患者发放量尺，指导患者熟练掌握测量及记录方法，针对患者个体情况制定阶段式、渐进式功能锻炼方法，嘱患者自主完成。观察1 组患者给予CDT 方案治疗。（1）皮肤保护：指导患者清洁患侧上肢皮肤，使用淋巴水肿按摩油涂抹按摩区域，对破损皮肤应先给予对应处理后，再行徒手淋巴引流治疗。（2）徒手淋巴引流：嘱患者肢体放松，徒手依据淋巴走向对患肢淋巴通路进行疏通，使用中指、无名指依次疏通颈部淋巴结区、腋窝淋巴结区和胸部、肘部及腕部淋巴结区，力度约为25 mmHg，使淋巴通路充分开通，每次15 min，早晚各1 次，每周治疗5 d，连续 4 周。并拢示指、中指和无名指，顺时针按伤口周围组织及腋窝组织，以患者自感瘢痕组织舒缓为宜；使用旋转、环状及勺状推进手法，由患肢远心端沿着淋巴通路向近心端驱动淋巴液回流，按摩时动作应轻柔，力度均匀，每次按摩20～30 min。（3）使用弹力袖套：针对患肢周径选取合适的弹力袖套，连续佩戴4 周。（4）功能锻炼：指导患者进行手指、腕、肘等小关节屈伸锻炼，活动肩关节、舒展肩胛部，以扩大关节活动范围及幅度；指导患者进行伸展运动、呼吸锻炼，每次15~30 min，锻炼强度以患者不过度疲劳为宜。观察2 组给予地奥司明口服治疗，用法：地奥司明片（正大天晴药业，国药准字 H20058471，规格：0.45 g/片），每日早、晚餐时各服1 粒，疗程为4 周。观察3组采用CDT 联合地奥司明治疗，方案实施方法同观察 1、2 组，疗程为 4 周。

1.3 观察项目

对比三组患者治疗前及治疗4 周后患侧肢体虎口、腕横纹、肘横纹（上、下）10 cm 及肩峰下5 cm 处5 个部位周径变化及水肿程度分级变化，并使用上肢功能评定量表（disability of armshoulder-hand，DASH）对患者上肢功能进行评价。水肿程度分级标准[9]：重度，患侧上臂周径较健侧增加＞5 cm；中度，患侧上臂周径较健侧增加3~5 cm；轻度，患侧上臂周径较健侧增加<3 cm；无水肿，患侧上臂周径与健侧对比无明显差异。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析。计量资料服从正态分布以均数±标准差（）表示，多组间均数比较采用方差分析和SNK-q 检验。多组等级资料比较采用Kruskal-Wallis H 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者临床资料比较

三组患者年龄、病程和TNM 分期差异均无统计学意义（P 均>0.05），见表 1。

表1 三组患者临床资料比较

2.2 三组患者治疗前后患侧上臂周径比较

三组患者治疗前患侧肢体虎口、腕横纹、肘横纹（上、下）10 cm 及肩峰下 5 cm 处 5 个部位周径差异均无统计学意义（P 均>0.05），治疗后上述部位周径均较治疗前下降（P 均<0.05）；观察3组治疗后上述部位周径均低于观察1、2 组（P均<0.05）；观察1、2 组间上述部位周径差异均无统计学意义（P 均>0.05），见表 2。

表2 三组患者治疗前后患侧上臂周径比较（，cm）

表2 三组患者治疗前后患侧上臂周径比较（，cm）

与治疗前比较*P<0.05，与观察3 组比较#P<0.01。

组别 n观察1 组 30观察2 组 30观察3 组 30 F 值P 值虎口 腕横纹 肘横纹上 肘横纹下 肩峰下治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后20.3±1.7 19.7±1.4*# 18.3±2.2 17.2±2.9*# 24.4±2.4 23.2±2.2*# 29.2±3.1 28.2±3.2*# 32.9±4.7 30.5±2.9*#20.9±1.5 19.4±1.7*# 18.5±3.9 17.0±3.0*# 23.9±3.2 23.1±2.4*# 29.1±5.5 28.3±4.9*# 33.2±5.1 29.4±3.3*#20.7±1.6 17.2±2.0* 18.8±2.3 15.0±1.4* 24.0±2.6 21.0±2.7* 29.8±4.3 26.9±2.9* 33.1±4.2 21.7±3.2*1.0909 18.9492 0.2249 6.8766 0.2768 7.7641 0.2221 3.8889 0.0319 70.0440 0.3405 <0.001 0.7990 0.0017 0.7589 0.0008 0.8021 0.0241 0.9686 <0.001

2.3 三组患者治疗前后水肿分级比较

治疗前三组患者水肿分级分布差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察3 组无水肿患者比例高于观察 1 组和观察 2 组（P 均<0.05），见表3。

表3 三组患者治疗前后水肿分级比较［例（%）］

2.4 三组患者治疗前后患肢DASH 评分比较

三组患者治疗前患肢DASH 评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后患者患肢DASH 评分较治疗前降低（P<0.05）；观察 1、3 组治疗后患肢 DASH 评分低于观察 2 组（P<0.05），观察 3 组治疗后患肢DASH 评分低于观察1 组（P<0.05），见表4。

表4 三组患者治疗前后患肢DASH 评分比较（，分）

表4 三组患者治疗前后患肢DASH 评分比较（，分）

与治疗前比较*P<0.05；与观察1 组比较#P<0.05；与观察 2 组比较 ΔP<0.05。

组别 n 治疗前 治疗后观察 1 组 30 26.8±5.7 13.4±3.6*观察 2 组 30 27.1±5.9 16.8±4.2*#观察 3 组 30 26.9±6.0 7.3±1.4*#Δ F 值 0.0203 64.0448 P 值 0.9799 <0.001

3 讨论

患肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后最为常见的并发症，其在术后放疗患者中的发病率可高达28.9%~44.4%，严重影响患者术后康复及生活质量[9-11]。虽然淋巴水肿在乳腺癌根治术后发病率较高，但单独因此前来就诊患者较少，患者多以术后复查或化疗等治疗过程中因次要症状来诊治，因此，该并发症应得到临床的足够重视[12]。

目前，对此并发症的治疗以保守治疗与手术治疗方案为主，手术治疗方案效果仍不确切[13]。保守治疗方案主要包括药物治疗及物理治疗，单独应用均具有一定疗效，但联合应用临床报道较少[14]。CDT 是一种综合性物理治疗方案，主要内容包括徒手淋巴引流、皮肤保护、绷带压力包扎及系统性功能锻练等，通过上述综合治疗方案来疏通淋巴管阻塞，促进淋巴回流；同时辅以压力包扎，以增强皮肤及组织压力，阻断淋巴液再聚集，进而达到控制水肿的治疗目的；再配合以系统性的功能锻练，使患侧上肢循环及功能有效恢复[15-16]。本研究中，观察1 组治疗后患侧上肢5 个部位周径较治疗前下降，无水肿患者比例增加，且DASH 评分低于观察2 组，表明CDT 方案可有效治疗乳腺癌根治术后淋巴水肿，且在患侧肢体功能恢复方面优于单独使用地奥司明治疗，其原因可能与此方案中患侧肢可以得到系统性的功能锻练有关。地奥司明属黄酮类化合物，具有增加静脉张力，增强淋巴管收缩，促进淋巴回流的作用[17]。有研究[18]表明，地奥司明可降低乳腺癌术后患者患侧上肢水肿。本研究结果显示，观察2 组治疗后患侧上肢5 个部位周径较治疗前下降，无水肿患者比例增加，表明地奥司明口服对乳腺癌根治术后淋巴水肿具有确切的治疗效果；DASH 评分高于观察1、3 组，提示其在临床应用过程中应辅以合理的功能锻练，以增强患侧肢体功能。本研究中，观察3 组患者使用CDT 联合地奥司明治疗，治疗后患侧上肢5 个部位周径均低于观察1、2 组，无水肿患者比例最高，且DASH 评分均低于观察 1、2 组，证实 CDT 联合地奥司明治疗乳腺癌根治术后淋巴水肿具有增效作用，并能更好地促进患侧肢体功能恢复。

综上所述，CDT 联合地奥司明可有效治疗乳腺癌根治术后淋巴水肿，促进患侧肢体功能恢复，疗效确切。