颈部CTA 联合ESSEN 卒中风险评估量表对缺血性脑卒中的评价

马 丽， 李文玲， 张晓春， 苏 彤， 万爱玉， 朱 力

（宁夏医科大学总医院放射科，银川 750004）

缺血性脑卒中是全世界的第三大死亡原因，也是导致我国严重残疾的主要原因[1-2]。在早期提高缺血性脑卒中的漏诊率，对缺血性脑卒中的发生、发展都具有重大意义。颈动脉粥样硬化性疾病是缺血性脑卒中发生和发展的重要危险因素，占卒中或短暂性缺血发作（TIA）的20%[3]。ESSEN卒中风险评估量表（ESSEN stroke risk score，ESRS）是一种基于临床病史采集、用于预测缺血性脑卒中发生风险的评价方法[4]，简便易行，但不包括颈动脉狭窄等客观指标。CT 血管造影（CT angiography，CTA）是目前最常用的对颈动脉狭窄进行精确测量的无创技术[5-6]。本研究旨在评估颈动脉CTA 和ESRS 评分预测缺血性脑卒中发生的临床价值，以期为其临床诊断和治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集 2016 年 12 月至 2019 年 12 月就诊于宁夏医科大学总医院神经内科的疑似缺血性脑卒中患者共400 例，均发病7～72 h，并于入院6～12 h 行头颅MRI 检查。所有患者根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[7]及头颅MRI 检查结果确诊。排除标准：（1）出血性脑卒中、TIA、椎基底动脉疾病引起的梗塞及梗塞后出血者；（2）入组时正在接受药物或器械治疗者；（3）由于心脏病（如心房颤动和心律失常等）导致的心源性脑栓塞、由脑外伤及恶性肿瘤引起的脑卒中、由于动脉炎症性改变及其他少见原因的血液系统疾病引起的脑卒中患者；（4）影像检查图像不清晰、病历资料不完整者等。排除45 例后，最终纳入患者355 例，根据检查结果分为缺血性脑卒中组与非缺血性脑卒中组。

1.2 检查方法

1.2.1 MR 检查方法 所有研究对象均进行3.0T磁共振扫描仪（GE 3.0T MRI Signa EXCITE GEHLGEHC）检查，头颅 MRI 平扫（T1WI、T2WI、T2FLAIR）及 DWI 功能成像（b 值分别取 0 和 1000）。

1.2.2 CTA 检查 使用飞利浦Brilliance 256 排CT，扫描范围自主动脉弓下2 cm 至大脑Willis环上 3 cm，层厚 0.9 mm，层间距 0.45 mm；静脉注射非离子型造影剂（碘海醇注射液，浓度为370 mgI·mL-1）50 mL 和生理盐水 35 mL，注射流速为 4.0 mL·s-1，注射后自动触发阈值（120 HU）。增强扫描数据收集并上传至工作站行图像重建，分析与诊断由两位高年资影像学医师完成。所观察的血管范围从颈总动脉分叉处以下2 cm 至颈内动脉颅内终点，如同一血管存在多处程度不同狭窄或两侧动脉均有狭窄，以最窄处来评估狭窄程度。使用北美症状颈动脉内膜切除术（NASCET）狭窄方法测量和计算动脉狭窄率，并进行分层[8]。狭窄率=（1－横截面最窄部位的血管直径/远侧正常血管的直径）×100%；根据狭窄率分为轻度狭窄（狭窄率≤29%）、中度狭窄（30%<狭窄率≤69%）、重度至闭塞（70%<狭窄率≤100%）。将颈动脉中、重度及完全闭塞视为预测缺血性脑卒中的阳性标准，将颈动脉轻度狭窄视为阴性标准。

1.2.3 ESRS 评分 入院时对患者进行ESRS 评估，ESRS≥3 分为高危组，ESRS＜3 分为低危组[9-10]。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 26.0 统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以百分比或率（%）表示，组间比较采用χ2检验；应用ROC 曲线及ROC 曲线下面积（AUC）分析 CTA 联合ESRS 评分对缺血性脑卒中的诊断价值。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究所纳入的355 例患者中，缺血性脑卒中组 230 例，其中男性 159 例，女性 71 例，年龄21～84 岁，平均年龄（59.05±11.54）岁；非缺血性脑卒中组125 例，其中男性90 例，女性35 例，年龄24～87 岁，平均年龄（57.47±11.07）岁。两组患者的年龄、性别分布差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

2.2 两组患者ESRS 评分比较

355 例患者中，ESRS≥3 分者 166 例（46.8%），ESRS＜3 分者 189 例（53.2%）。缺血性脑卒中组患者的 ESRS 评分［（3.53±1.88）分］高于非缺血性脑卒中组［（2.38±1.80）分］（P＜0.05）。两组患者ESRS 评分的危险程度分级差异有统计学意义（χ2=5.417，P＝0.020），见表 1。

表1 两组患者ESRS 评分比较［例（%）］

2.3 两组患者CTA 颈动脉狭窄程度分级比较

355 例患者中，符合阳性标准者160 例（45.1%），阴性标准者195 例（54.9%），缺血性脑卒中组患者符合阳性标准的比例高于非缺血性脑卒中组（χ2=18.566，P<0.001），见表 2。

表2 两组患者CTA 颈动脉狭窄程度分级比较［例（%）］

2.4 应用ROC 曲线分析 CTA、ESRS 评分对缺血性脑卒中的诊断价值

颈部CTA、ESRS 对缺血性脑卒中的诊断价值较低，颈部CTA 联合ESRS 诊断缺血性脑卒中的灵敏度较单独使用ESRS 或CTA 高，见图1、表3。

表3 CTA、ESRS 评分诊断缺血性脑卒中的评价指标

图1 CTA、ESRS 诊断缺血性脑卒中的ROC 曲线

3 讨论

缺血性脑卒中的发生、发展与诸多因素有关。目前，适用于疑似缺血性脑卒中患者的临床评分中，ESRS 因包含多种可能引起缺血性脑卒中的危险因素，被广泛使用和接受[10-11]。该量表包含了年龄、糖尿病、高血压等主要危险因素，通过病史采集即可获得，易于临床操作。美国心脏协会2015 年发布数据显示，由颈动脉粥样硬化性狭窄引起的缺血性脑卒中占 15%～20%[12]。脑供血动脉狭窄程度与脑卒中的发生密切相关，是脑卒中复发的独立危险因素，尤其颈动脉狭窄与脑卒中复发风险呈正相关[13-14]。随着颈动脉血管内膜粥样硬化斑块的形成和发展，动脉血管弹性下降，管腔狭窄，致血流阻力增加，血流量及血流速度降低，进而加重远端血管的低灌注状态，促进斑块的生长，更进一步加重血管狭窄，因而发生血管闭塞和斑块脱落的机会增多，脑卒中的发生率随之上升。因此，分析和评价颈动脉的狭窄程度对缺血性脑卒中的风险评估存在一定的临床价值。因ESRS 量表并不包含脑供血动脉的狭窄等客观的量化指标，在临床应用中存在一定的不足。因此，采用单独的临床评分或检查手段，在临床应用中存在一定的漏诊率。

本研究结果显示，缺血性脑卒中组患者的ESRS 评分高于非缺血性脑卒中组，这与王薇等[9]的研究结果一致。依据颈动脉CTA 所测量的颈动脉血管狭窄程度，缺血性脑卒中组阳性标准的患者比例高于非缺血性脑卒中组。在预测缺血性脑卒中的发生中，CTA 检查的灵敏度及特异度均高于ESRS，但颈部CTA、ESRS 对缺血性脑卒中的诊断价值均较低。颈部CTA 联合ESRS 的ROC 曲线下面积均高于单独使用ESRS 或CTA，并且颈部CTA 联合ESRS 诊断缺血性脑卒中的灵敏度较单独使用ESRS 或CTA 高，说明颈部CTA联合ESRS可减少诊断缺血性脑卒中的漏诊率，对于缺血性脑卒中的预防及治疗具有一定的临床价值。

该研究是一项回顾性研究，可能存在不可避免的选择偏倚，且纳入病例数较少，也未进行随访。随着近年来研究的进展，与所有预测工具一样，ESRS 也需要定期校准，以真实反映人口健康中的治疗和时间趋势对疾病结果的影响。

综上所述，ESRS 仅列出了影响缺血性脑卒中的部分危险因素，缺乏动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄因素，ESRS 联合颈部CTA 检查弥补了这一缺陷。颈部CTA 检查和ESRS 的联合使用可在早期提高缺血性脑卒中的漏诊率，弥补临床缺乏对颈动脉狭窄判断的不足，直观地显示患者相应供血动脉的血管狭窄或闭塞程度。早期发现颈动脉狭窄并对患者进行风险分层，制订出有针对性的个体化治疗方案，为缺血性脑卒中的诊断及防治发挥一定的作用。