2016—2018 年某肿瘤医院鲍曼不动杆菌感染变化趋势及耐药性变迁分析

孙晓梅， 张翠玲， 韩赵金， 王 丽

（甘肃省武威肿瘤医院感染管理科，武威 733000）

近年来，鲍曼不动杆菌感染预防与控制的难点和其流行病学特点突出表现在两个方面：一是其具有形成生物膜的能力，能抵抗干燥的环境、能对抗pH 和营养的改变，可在无生命的物体表面存活数月，从而极易在医院内传播流行；二是可通过产生碳青霉烯酶、移动遗传基因元件、外排泵的过度表达、膜孔蛋白通透性的改变或缺失等多种耐药机制[1]，产生多重耐药菌甚至泛耐药菌，增加临床抗感染治疗难度。而肿瘤患者因其特殊的疾病性质，临床治疗过程中通常需采取手术、放化疗、侵入性操作、免疫抑制剂等，易造成机体免疫功能损伤[2]，增加了发生鲍曼不动杆菌医院感染的可能。2018 年CHINET 中国细菌耐药监测网显示，鲍曼不动杆菌检出率和耐药率在某些地区、某些特定病区及某些人群中存在时间及地域性的差异[3]，因此为了解鲍曼不动杆菌在肿瘤医院内的临床分布及耐药特点，现对某三级肿瘤医院2016—2018 年鲍曼不动杆菌感染变化趋势及耐药性变迁进行调查分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源

采用回顾性调查方法，通过电子病历、检验系统和医院感染实时监控系统，收集2016 年1月至2018 年12 月甘肃省武威肿瘤医院住院患者临床微生物标本中鲍曼不动杆菌临床资料和病原菌耐药情况。剔除污染、定植菌株及同一患者相同部位的重复菌株。

1.2 菌株鉴定

根据《全国临床检验操作规程》（第3 版）的规定对送检标本培养分离菌株。使用全自动微生物分析仪对收集的菌株进行种属鉴定。药敏实验质控菌株：大肠埃希菌（ATCC25922）与铜绿假单胞菌（ATCC28753）均购自卫生部临床检验中心。

1.3 感染诊断

按照原卫生部发布的《医院感染诊断标准》（WS/T 312—2009）[4]判定感染类型。

1.4 统计学方法

采用Excel 和SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计数资料采用例数、构成比进行描述，组间比较采用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染类型分布

2016—2018 年鲍曼不动杆菌所致感染例数逐年增加，其中医院感染构成比呈上升趋势，构成比依次为42.11%、45.90%、65.48%。3 年间医院与社区感染构成比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2016—2018 年鲍曼不动杆菌感染类型分布情况［例（%）］

2.2 检出科室分布

2016—2018 年鲍曼不动杆菌检出株数较高的科室依次为 ICU（37.70%）、呼吸科（23.50%）和胸外科（14.21%），见表 2。

2.3 标本来源分布

2016—2018 年鲍曼不动杆菌主要标本来源为痰液（58.47%）、全血（15.85%）和引流液（8.74%），见表3。

2.4 耐药率变化

2016—2018 年鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物耐药率呈上升趋势。2017 年、2018 年头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟耐药率均＞75%。头孢哌酮舒巴坦耐药率为34.21%～57.38%，低于其他头孢菌素类。左氧氟沙星耐药率为52.63%～66.67%。碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南耐药率为31.58%～59.52%，米诺环素、替加环素、多黏菌素耐药率较低（＜30%）。其中头孢吡肟、庆大霉素、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林耐药率变化差异均有统计学意义（P 均＜0.05），见表 4。

表4 2016—2018 年鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率变化［例（%）］

3 讨论

本研究结果显示，肿瘤医院内鲍曼不动杆菌所致医院感染比例逐年上升，分析原因与肿瘤患者自身免疫力较低，而鲍曼不动杆菌对环境要求低，易存活，常规消毒不能被杀灭，可通过污染医疗器械、用具及带菌医护人员而引起医源性感染有关[5]。有研究[6-7]报道，在引起医院感染的非发酵革兰阴性杆菌中，鲍曼不动杆菌已成为第二类细菌，仅次于铜绿假单胞菌，表明鲍曼不动杆菌已经成为医院感染重要致病菌，医疗机构应制定切实可行的感染防控措施，防止医院感染暴发和流行。

鲍曼不动杆菌检出科室分布结果显示，2016—2018 年鲍曼不动杆菌检出率最高的科室均为ICU，这与王黎一等[8]研究结果一致，考虑与ICU患者基础状况差、病情重、各类插管较多导致鲍曼不动杆菌感染途径增多有关。其次为呼吸科，可能与呼吸科的患者通常年龄大、病情重、免疫力较低，且多有长时间大量使用广谱抗菌药物病史，易造成菌群失调，使得鲍曼不动杆菌从条件性致病菌转变为致病菌有关[9]。胸外科检出率较高，可能与行气管插管、气管切开等操作时损伤气道黏膜、皮肤屏障，造成呼吸道防御能力减低，鲍曼不动杆菌进入呼吸道及肺部，造成下呼吸道及皮肤切口感染有关。

2016—2018 年鲍曼不动杆菌检出标本来源结果显示，痰液检出鲍曼不动杆菌最多，与国内报道[10]一致，表明下呼吸道感染仍是鲍曼不动杆菌感染控制工作的难点与重点。此外，本研究结果提示，痰标本送检例数升高，但构成比并未明显上升，可能与临床无菌标本送检意识提高有关。其次为血标本，这与鲍曼不动杆菌可通过PICC、CVC等置管操作造成导管相关血流感染有关，提示医护人员应加强无菌操作，避免发生交叉感染。

有研究[11-12]报道，鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物天然耐药，其耐药机制极为复杂，包括细菌外膜通透性改变、生物膜形成、主动泵出系统和药物作用靶位的改变等，增加了临床抗感染治疗的难度。本次分析结果显示，2016—2018 年该院鲍曼不动杆菌对临床常用的16 种抗菌药物存在不同程度的耐药。2017 年、2018 年对大部分头孢类抗生素耐药率都处于较高水平（＞75%），其中头孢他啶、头孢曲松耐药率呈上升趋势，这可能与临床上增加了该抗菌药物的使用而导致其耐药率上升有关。其中需注意的是，头孢哌酮舒巴坦耐药率＜60%，虽低于部分国内研究[13]，但仍应引起临床高度重视，不建议将除头孢哌酮舒巴坦外的头孢菌素类药物作为临床经验性用药选择。碳青霉烯类抗生素由于其抗菌谱广、抗菌活性强，常被作为治疗鲍曼不动杆菌感染的首选药物，但本研究中鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率从2017 年的40.98%升高至2018 年的59.52%，但略低于2018 年中国CHINET 细菌耐药性监测中的报道。此外，亚胺培南耐药率略高于美罗培南，可能与该院亚胺培南使用量较多，诱导耐药性增加有关。米诺环素、替加环素耐药率＜30%，分析原因与上述抗菌药物价格较贵、且具有较强的肾毒性或耐药性[14]，导致临床使用相对较少有关。多黏菌素只有2018 年的耐药结果，评估其耐药率可能有一定的局限性，虽然目前耐药率较低，但临床仍需加强监测。上述研究结果提示，抗菌药物的规范合理应用能降低或延缓细菌耐药的产生，因此临床应慎重选择抗菌药物，尤其要限制碳青霉烯类等特殊使用级抗菌药物的应用。

综上所述，鲍曼不动杆菌在肿瘤医院内的感染趋势及对常用抗菌药物耐药率均呈上升趋势，临床应执行综合、有效的预防控制措施，包括加强无菌操作，手卫生、医疗器械的清洁消毒、减少不必要的插管等，减少医源性感染的发生。同时应持续开展耐药性监测，ICU、呼吸科等科室应开展目标性监测，规范抗菌药物合理使用，延缓细菌耐药产生，降低鲍曼不动杆菌在肿瘤医院内传播流行。本研究存在调查区域性较窄，只调查了鲍曼不动杆菌感染趋势及耐药性变化的局限性，可进一步做干预性研究。