我国医疗保障制度面临的困境与完善措施

马宏霞

（长春中医药大学健康管理学院 吉林 长春 130117）

医疗保障制度是一种正式的社会经济制度。在农业社会向工业社会转型的过程中，由于工伤事故频繁发生，工人们强烈要求资方提供工伤医疗保险，后来逐步发展出医疗保障制度。时至今日，它的内涵与外延也发生了很大变化；因此，给医疗保障下一个具有普遍意义的定义较为困难。《中华人民共和国宪法》明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。”在我国，医疗保障可以看成是政府和社会主体的一种公共职责和行为，保障疾病风险来临后公民能够得到基本诊治。可见，医疗保障是指通过法律、法规，由政府、市场、社会共同参与的，以减少公民利用医疗服务的经济障碍，提高国民身体素质为目的一种保障制度。

一、我国医疗保障制度面临的困境

自1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国医疗保障的核心项目——医疗保险制度改革开启了新的篇章。时至今日，我国已形成了以城乡医疗救助为兜底，以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体，以公务员医疗补助、大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系，初步实现了全民医保的目标。但仍需清楚地认识到，现行制度还有待完善。

1.医疗保障制度的公平性不足

1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和2016年颁布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》虽然在一定程度上提高了我国医疗保障制度的公平性，但城乡居民医保制度的筹资与待遇仍然存在着差异，其实质就是制度的不公平性。

2.居民医保制度中的个人缴费责任偏轻

无论是城镇职工医保，还是城乡居民医保，个人缴费占医保基金的比例较低。人口老龄化带来的医疗负担加重，人们的健康需求日益提高，全民医保制度的可持续性存在风险，需要均衡参保人、用人单位和政府三方的筹资责任，为医疗保障制度的可持续发展优化筹资运行机制。

3.政府、市场和社会三大力量未能充分整合

我国非政府组织发展比较晚，在医疗保障领域发挥的空间和作用有限，致使我国政府在医疗保障制度中承担较大责任，这不利于我国医疗保障制度高质量的发展。

4.商业医疗保险险种不多

我国商业医疗保险起步较晚。1982年，中国人民保险公司恢复人寿保险业务后才开办商业医疗保险，与美国、新加坡和我国香港相比起步较晚，数据匮乏，疾病险种数量不多。随着人们的生活水平不断提高，基本生活得到保障后，开始更加重视自己及其家庭成员的健康问题，对商业保障的需求日益增长。但目前我国商业医疗保险险种单调，需要学习发达国家先进管理经验，开发新险种，满足不同人群对医疗消费的需求。

2019年11月26日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十一次会议，审议通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，明确提出今后十年分两步走的医疗保障改革发展目标，这为建设中国特色医疗保障制度体系指明了方向，确定了由扩面转向增质的发展趋势。

二、发达国家医疗保障制度建设及其发展

随着老龄社会的到来和医疗费用的增长，世界各国纷纷对本国的医疗保障制度进行改革。本文针对四种医疗保障模式，分别选取了有代表性的英国、德国、新加坡、美国这四个国家进行介绍。

1.英国医疗保障制度

1975年通过的《社会保障法》和1986年实施的《国民保健制度》是英国医疗保障制度的主要依据，包括国家卫生服务制度、社会医疗救助制度和私人医疗保险。

英国的国民卫生服务体系分为三个层次，包括基层、中层、高层，分别对应的是全科医生、二级医院和三级医院。实行从国家到地方再到地区的垂直管理，并采用严格的转诊制度来实现分段提供医疗服务；私营医疗保险主要满足收入较高、医疗服务需求较高的人群，是对国家法定医疗保险的补充；社会医疗救助则针对特定的弱势群体。

英国的医疗保障制度对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用，但面临的问题也很突出：医疗费用的快速上涨加重了政府财政负担，公立医院服务质量不佳，整体运作缺乏活力，不能满足公民的医疗保健需求。正是基于此，近几届英国政府均着手进行医疗保障制度改革。主要是在保证医疗保障制度的公平性的基础上，提高制度的运作效率，包括适当增加个人医疗费用的负担范围和负担比例，鼓励私人医疗机构和公立医疗机构展开竞争，激活公立医院的运作活力，提高服务能力，调动私人保险机构，等等，最大限度地保障和提高公民医疗卫生水平。

2.新加坡医疗保障制度

新加坡的医疗保障制度是以个人努力帮扶自己为原则，主要包括保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划三部分，各部分均由政府机构管理实施。

在新加坡，企业、团体、个人等被雇用的所有职工都必须参加中央公积金计划。保健储蓄计划是中央公积金计划的组成部分，要求员工与用人单位按一定比例缴纳保费，筹集到的基金主要解决投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用；健保双全计划，也被称为大病保险计划，主要解决保健储蓄计划保障不足的问题，是一项低保费医药保险计划，目的是分担低收入人群遭遇重大疾病时的经济负担；新加坡作为发达国家，也存在一定数量的相对贫困人口，患病后无力就医的问题也是存在的。为此，新加坡政府又推出了保健基金计划，是政府出资为无力支付医疗费用的穷人设立的基金，目的是使这部分群体也能看得起病。

新加坡医疗保障制度的激励性比较好，大多数人通过自己缴费来支付医疗费用，但突出的问题就是制度的互助共济性差、老年人口医疗负担重等。到2019年，新加坡65岁以上公民占总人口12.39%。面对日益严重的老龄化问题，新加坡不断调整和优化医疗保障制度。如为失能老人建立了乐龄保健基金，推出终身健保计划取代健保双全向计划。

3.德国医疗保障制度

德国是世界上最早建立法定医疗保险制度的国家，1883年，俾斯麦执政时期就颁布了《疾病保险法》，至今已有一百多年的历史，已经形成比较完善的医疗保障体系。德国的医疗保障主要由法定的社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险中的医疗保险构成。

在德国，法定社会医疗保险是德国最主要的医疗保障制度，是除法律规定高收入人群可自愿购买外，大多数德国人必须买的一种保险，已覆盖了88%左右的人口。法定医疗保险由企业(单位)主动缴纳，原则上由雇主与雇员双方共同承担。对于月收入低于一定额度的雇员，其保险费用全部由雇主承担。并且德国法律还规定，强制参保人的配偶和子女无须缴费即可连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。在德国，联邦政府设立医疗保险局，该局隶属于国家卫生与社会保障部，政府的主要责任就是设计制度、制定法律、审批和监管各经办机构，不参与具体的医疗保险事务，充分发挥非政府组织的作用。

德国的医疗保障制度采用的是现收现付制财务模式，雇主和雇员承担主要缴费责任。这种模式优势在于简单易行，基金贬值风险低，互济性强；但是应对人口老龄化，以及人们自我预防保健意识缺乏导致的支付危机仍显不足。因此，近年来，德国政府针对医疗费用快速上涨进行了一系列医疗保障制度改革，包括改革医疗费用支付额度、费用分担方式等，对医疗服务供需双方行为进行约束和调整。

4.美国医疗保障制度

美国医疗保障制度特点之一就是以商业医疗保险为主体保险，该国一多半以上人口都购买了商业医疗保险，这在世界上并不多见。美国的医疗保障制度主要由医疗照顾计划和医疗救助计划、团体健康保险和私人商业医疗保险构成。

1965年，美国颁布了《社会保障法》修正案，逐步建立起了医疗照顾计划和医疗救助计划。这两项计划是以老年人、穷人、残疾人为主要保障对象，政府承担主要财政责任，主要是解决保险市场做不了、做不好的事情；团体健康险是政府通过税收和补贴等优惠政策来鼓励雇主自愿为员工提供的一种医疗保障项目，是企业为吸引人才而开展的一项员工福利计划；美国自20世纪末就开始发展商业保险，时至今日，私人医疗保险组织类型多样，保险计划品种丰富，如双蓝计划、健康维持组织、优先提供者组织，等等。

政府承担的医疗照顾计划和医疗救助计划、雇主提供的团体健康保险，以及个人购买的商业保险，并没有覆盖美国全部人口。于是，在奥巴马执政时期，先后签署了《患者保护与平价医疗法案》和《医疗保健与教育协调法案》。当然，奥巴马的这些改革也触动了多方面的利益，遭到了其他党派、地方政府和利益集团的反对。截至目前，美国在处理公平与效率方面仍然没有找到行之有效的方法。

三、完善我国医疗保障制度的具体措施

现代医疗保障制度经过了上百年的历史，从萌芽、产生到成熟，对帮助人们化解疾病风险造成的损失、保障人们生活发挥了重要作用。发达国家自20世纪80年代以来开始进行医疗保障制度改革，取得的经验和教训为完善我国医疗保障制度提供了借鉴。

1.促进医疗保障项目的多样化

疾病风险作为一种人身风险，具有不可回避性和不可预知性，国家和政府需要通过完善的医疗保障制度来防止个人面临的疾病风险转变为社会风险，造成社会危机。由于每个人在健康、文化水平、收入水平等方面都不相同，每个国家或地区的政治背景、经济发展水平及历史文化等也不相同；因此，开展的保障项目也不能千篇一律。除一种主导医疗保障项目外，还应为不同收入、不同阶层的群体建立专门的医疗保障项目，加快发展商业医疗保险，使医疗保障体系从内容到形式更加多样化。

2.强调个人在医疗保障中的责任

无论是发达国家还是发展中国家，其改革医疗保障制度的原因之一都是保障责任分担不合理。目前，我国已经建立由政府、市场、非政府组织和个人共同参与的多层次医疗保障制度体系，但由于四方责任划分不清，政府责任偏重，制度的可持续性难以得到保障。医疗保障制度中个人责任的要义在于通过参保人个体的积极举措，如按时足额缴纳保险费、有意识地提高卫生资源的使用效率，监督医生的合理用药、监督医保基金的使用、培养健康的生活饮食习惯、加强体育锻炼等，在个人缴费、监督、疾病预防与治疗等方面承担起相应的经济责任和行为责任，促进医疗保障制度可持续发展。

3.调整对医疗服务供给方的支付方式

按服务项目对医疗服务提供方进行支付是最早采用的支付方式，即医疗服务行为先发生，后由患者或保障机构根据实际医疗服务的价格补偿给医疗服务提供方。这种方式简单易操作，一直使用至今。实践证明，这种支付方式是造成医疗费用快速增长的主要原因。因此，发达国家纷纷调整医疗服务提供方的支付方式，主要由后付制转向预付制，合理的医疗服务付费方式能够激励其主动规范医疗行为。

4.优化医保支付范围和支付比例，保证参保率的稳定性

全民医保的可持续发展与一个国家的经济、政治、文化、人口等宏观因素有关，同时也与医保基金支付范围和支付比例等微观因素有着密切的关系。目前，我国城镇职工医保是强制性，居民医保是自愿的，有资料显示，居民医保的参保率高于职工医保参保率。由于居民医保是自愿性质的，如何在这种自愿参与机制下保证参保率的稳定性，就需要在医保支付范围和支付比例上不断优化，设计更加合理的支付范围、支付项目和支付比例来增加制度的公平性与吸引力，保证参保人员的稳定性，推动全民医保高质量发展。