公立医院经营管理面临的挑战及应对措施

周婧

（吉林市中心医院，吉林 吉林 132000）

公立医院是由国家或集体组织建立的卫生机构，是作为国家公共卫生医疗机构的主体而存在的，是为社会提供基本医疗服务、突发事件救助、学科发展建设的公益性事业单位，其运行机制始终要体现其公益性质。

2009年，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改正式拉开帷幕；2017年起公立医院全面取消药品加成，2019年起公立医院全面取消耗材加成。至此，全民医保、取消药品加成、取消耗材加成、逐步推进分级诊疗、允许医生多点执业等政策的推行，推动了基层患源下沉，保证患者医疗费用负担整体有所降低，逐步解决了百姓看病难、看病贵的难题，宣告了医院“以药（械）养医”时代的结束。

一、新形势下公立医院经营管理面临的挑战

（一）政府补偿机制不完善

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中明确指出，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。随着药品加成和耗材加成的全面取消，现有公立医院的补偿渠道仅为服务收费和财政补助；同时该方案也明确指出政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。但对于大多数差额拨款公立医院来说，财政基本拨款仅能保证离退休人员费用和在编在职人员的部分经费，财政项目拨款能保证相应重点学科、公卫服务经费，但对于基本建设、大型设备购置及政策性亏损难以提供相应的政策支持。这部分由医院自行承担的费用，加大了医院经营管理的风险。

（二）医保补偿机制不完善

新形势下，医疗改革的大体方向是要进一步降低公立医院医保结算费用，同时控制患者医疗费用的增长，减轻患者就医负担。一些三级甲等大型公立医院主要承担着地区急危重症患者收容与救治任务，此类患源占比较大，治疗救治难度大、治疗项目涉及较多，造成患者总体医疗费用偏高。特别是特种医疗保险参保人员平均年龄较大，属于重大疾病高发人群，此类患者医疗费用定额偏低，医保定额标准调整周期长，且调整后的定额标准严重不足，难以支付所花费的医疗费用，这部分超支负担普遍由医院自行承担，无形中加大了医院的运营成本。目前，医保费用制定的定额普遍偏低，指标增长缓慢，没有充分考虑患者数量及医院床位数量增加等因素给医疗费用带来的影响，同时很多新技术、新项目没有及时进入医保结算范畴，造成医院医保超支现象普遍发生。

（三）经营管理效率低下

现有医疗机构特别是大型公立医院机构庞杂，从业人员众多，管理效率普遍低下。

首先，医院普遍存在行政冗员的现象，设置的行政科室过多，原本一个科室就可以搞定的事情，却拆分出若干个细分科室来，各科室各自为政，对于职能交叉部分工作容易互相推诿，带来的直接后果就是医院运行成本增加，管理效率低下，人员利用不合理，易产生医院内部矛盾。其次，前勤科室过于细分，形成过多细分工作组，医院临床路径混乱、流程不科学，患者收治满意度降低。很多疾病的区分无法细分，当两种疾病有交叉，患者很难确定需选择去哪一个科室，关联度高的科室还会发生争抢患源的情况，不利于内部团结。最后，患者普遍反映医院门诊住院功能区分不合理。很多医院在功能布局时，各个楼宇均建有门诊诊区和住院诊区，相应的检验科室与放射线科室无法匹配，患者就诊时需要去2～3个楼宇就诊，无形中增加了患者的就医时间成本。

（四）医院经营管理面临的财务风险

在市场竞争不断激烈的背景下，很多公立医院盲目扩张，在没有财政政策支持的情况下，通过银行贷款等方式大搞基本建设，导致医院面临较高的资产负债率。医院筹资进行基本建设后，不但面临着偿还本金的压力，还要定期支付贷款利息，这就需要医院保持稳定的现金流。一旦医院经营不善或出现突发性政策调整，医院就会出现资金链断裂情况，将难以保证医院的正常运行，势必造成极其严重的社会影响。若医院融资数额巨大，就会面临增加收入、缩减成本的问题。增加医疗收入、严格控制医疗成本，可以在一定程度上提高医院整体的运营效率，但医院如果过于关注经济效益，就容易违背公立医院公益性的宗旨，不必要的大处方、大检查、大手术治疗方案，会在无形中增加患者的就医成本，也易在社会中产生不良影响。

二、新形势下公立医院经营管理问题的解决途径

（一）在允许范围内争取财政资金的支持

不同地区的经济发展水平不一致，结合地区内收支情况，财政给予公立医院的补偿到位情况也有很大的差别，这是我国公立医院普遍面临的一个局面，公立医院只能在允许范围内最大限度地争取财政专项资金的支持。如果财政无法全盘解决公立医院基建及政策性亏损等问题，医院就只能自己寻找新的收入增长点，在不违背公立医院公益性的前提下，通过提高技术性、服务性收费来提高收入。

（二）紧跟医保政策，主动进行医保控费

首先，紧跟国家医保政策的方向，大力实施分级诊疗政策，根据病情的程度，引导患源向基层卫生机构下沉。其次，争取医保中心政策上的倾斜、理解与支持，对所有病种全面实行单病种结算，实行DRG付费模式（按照临床治疗相近、医疗资源消耗相近的原则对住院病例进行分组，医保基金和患者个人按照同病组同费用原则，向医院支付医疗费用的付费方式），强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等付费的复合型付费方式，逐步减少按项目付费的方式。再次，医院应该按照诊疗项目、患者类型，全盘统计平均病种收费情况，再与医保中心定额标准相比较，如果医保中心定额标准明显偏低，就应该争取医保中心政策上的支持，适当提高定额标准。最后，医保拨款有一定程度的滞后性，医院需要垫付结算的资金数额巨大，相应医院内部经营周转资金占用较多，无形中加大了医院的经营风险。为了避免这种风险，可以向医保中心申请提前预拨部分款项。

（三）减少机构冗余，加强制度建设，利用先进信息系统

首先，资源配备、流程布局都要按病种整合，通过电话预约、网上预约、现场预约等多种途径实现预约诊疗，通过一站式服务、自助式影像检查取片等多项自助服务满足不同患者的需求，引入志愿者参与导诊、预约诊疗宣教、自助挂号、咨询答疑等门诊服务工作，使患者就医更加方便快捷。其次，在全院树立经营管理理念，量化工作质量，使之与绩效奖金挂钩，实行多劳多得、少劳少得、不劳不得的绩效制度，避免员工在工作中缺乏主动性，在思想上缺乏责任感，在全院形成公平合理的工作环境。最后，加强制度建设，全员树立风险意识、内控意识。例如，对重点岗位人员实行定期或不定期轮岗制度，各相关岗位之前要相互牵制和监督［1］。树立全员制度意识，让医院每个职工都能自觉地以医院的规章制度来约束自己的言行，降低医院的内控风险。

（四）关注医院财务报表指标，控制资金使用

医院的财务报表直接反映了医院日常经营的风险［2］，作为医院财务管理者，应及时关注资产负债率、应收账款周转天数、药占比、门诊次均费用、出院次均费用、每床日平均收费、病床周转率等财务指标，参照地区同行业资本运营效率好的医院设立一个行业合理标准，定期关注医院指标与行业指标的差距，分析差异形成的原因，与相关科室沟通，形成合理的解决方案。新医改的一个改革方向是让基层患源下沉，提高基层卫生机构的公卫服务能力，这就要求大型公立医院不能再盲目扩张，现阶段更重要的是严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。对于重大资金支出，要经过院班子集体讨论后才能执行；对于重大的基建工程，要上报上级主管部门，同时征得相关财政部门的同意。

三、结语

2009年开始，公立医院面临数次改革，改革的主要任务在于破除以药补医现象，取消药品加成、耗材加成，降低大型医用设备检查检验价格，提高诊疗、手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的项目收费；完善公立医院管理体制，建立规范高效的运行机制，建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，做到多劳多得、优绩优酬；建立以质量为核心、公益性为导向的医院考评机制；控制公立医院医疗费用不合理增长。在这种任务背景下，公立医院一方面要执行国家的改革任务，不断梳理内部业务流程，保持人员的稳定性与积极性；另一方面，要在寻求经济效益的前提下，不断提高患者的满意度，减少政府补助的压力。