中医综合护理对长期卧床患者下肢深静脉血栓的预防作用

欧爱芝，叶新萍

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。本病多发于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有家族史的患者，如未及时发现和治疗，可导致下肢功能完全或部分丧失，还可能发生致命的肺栓塞[1]。研究表明，预防DVT形成的关键是做到早期预防、早期诊断和早期治疗[2]，而有效促进下肢静脉血回流是可以通过护理工作实现的[3]。中医护理学是中医学的重要组成部分，将中医护理技术应用于长期卧床患者的管理中可有效降低并发症发生率，加快患者康复进程[4]。笔者在长期卧床患者的临床护理中加入中医护理技术，以预防下肢DVT的发生，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）年龄≥18岁，≤70岁；（2）预计卧床时间＞3个月；（3）彩超检查确诊双下肢均无DVT发生；（4）深静脉组血栓危险因素评估量表（Autar评分表）评分≥11分[4]；（5）无深静脉置管史、血栓疾病史；（6）智力正常，意识清楚，能配合治疗及护理；（7）患者及家属签署知情同意书。

1.2 排除标准（1）患有严重感染性疾病、严重脏器功能不全、恶性肿瘤，生命体征不稳定者；（2）存在血液系统疾病及凝血、免疫功能障碍；（3）行双下肢骨折手术者；（4）对研究用药存在明确禁忌证；（5）对中途因各种原因退出研究者予以剔除。

1.3 研究对象 选取2019年9月至2020年9月于我院住院治疗的需长期卧床的患者100例为研究对象，采用完全随机化分组（随机数字表）分为观察组和对照组，每组各50例。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组 采用常规护理方法预防下肢DVT。（1）预防宣教。采用口头宣教的方式向患者详细讲述DVT发生的原因及后果，引起患者重视并积极配合治疗及护理；（2）体位护理。抬高双下肢（高于心脏平面25 cm左右），促进静脉血液回流，协助患者更换舒适体位；（3）踝泵运动。指导患者进行踝泵运动的练习，1次/h，3 min/次，10～15次/d；（4）间歇性充气泵压迫治疗，2次/d，20 min/次；（5）气泵压迫治疗后穿戴压力中级以上的弹力袜；（6）饮食护理。清淡饮食，多食用低脂高纤维、高维生素和高蛋白质的食物，有高血压和冠心病的患者少食用高胆固醇食物，保持大便通畅，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流；（7）鼓励患者在床上进行下肢的主动活动，能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动，增加下肢静脉回流。

1.4.2 观察组 在对照组基础上加用中医综合护理技术。

（1）准备工作：①建立DVT预防护理小组，由护士长任组长，4名骨干护士为组员。②落实护理流程制度，强化护理小组成员DVT专业知识及中医护理技术的培训。③DVT预防护理小组编写《健康教育手册》及DVT预防知识掌握情况调查表、护理满意度调查表。《健康教育手册》采用漫画情境式，包括DVT的概念、病因及危险因素、常见临床表现、预防措施（包含三级预防护理措施、康复锻炼措施、中医护理措施）。DVT预防知识掌握情况调查表参照李凯平等[5]的研究制定，内容包括患者对疾病相关知识的认知（如是否知道擅自停用抗凝药可能导致DVT复发等17项）、态度（如是否希望知道DVT相关的知识等2项）和行为（如能否遵医嘱坚持服药数月，甚至更长时间等4项）。护理满意度调查表包括“您或家属对护理人员介绍疾病知识的态度、方法的满意程度、对护理人员操作技术的满意程度”等12项内容，评价结果分为满意、不满意，由患者进行勾选。

（2）护理实施。①情志调护。患者入院后均发放《健康教育手册》，护理小组结合《健康教育手册》对患者进行DVT预防知识宣教，耐心解答患者的疑问，提高患者对预防重要性的意识及对预防措施的了解，让患者在心理上有对待出现DVT的准备。密切关注患者心理变化，对其因突发疾病而导致长期卧床所带来的焦虑、抑郁等心理负担及时进行安抚、疏导，查房时多关怀，稳定患者情绪，忌暴躁大怒或闷闷不乐，及时将检查结果告知患者，增强其战胜疾病的信心。嘱家属通过听音乐、戏曲，看电视，读报纸，陪患者聊天等方式分散患者对疾病的注意力，培养稳定、乐观的情绪。②推拿疗法。点按、按揉双侧足三里、三阴交，从足跟向足尖方向推搓涌泉穴，力度轻柔均匀，患者稍微感觉酸痛即可，每侧穴位操作10 min，间隔8 h 1次，2次/d。③拍打下肢。从跟腱至下而上均匀轻轻拍打双下肢比目鱼肌、腓肠肌，拍击频率维持在40～60次/min，持续5 min，间隔8 h 1次，2次/d。④中药足浴。桃红四物汤合四妙散加减方，药物组成：桃仁15 g，红花10 g，当归15 g，熟地黄15 g，川芎15 g，白芍15 g，黄芪30 g，地龙15g，苍术15 g，黄柏15 g，牛膝10 g，薏苡仁30 g。煎制成约3 000 mL的药液，冷却至适宜的温度足浴双下肢30 min，1剂/d，分2次使用，间隔8 h，足浴后协助患者穿衣，及时补充水分。推拿疗法、拍打下肢、中药足浴按顺序进行。

两组观察疗程均为1个月。患者均遵医嘱预防性使用小剂量低分子肝素、血小板抑制剂等，严密观察用药期间的不良反应，观察腓肠肌变硬、下肢肿胀酸痛、下肢颜色、周径、温度等变化，以及患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽等肺栓塞症状，如发现异常，及时行超声检查。如确定已出现DVT，则停止进行推拿疗法和拍打下肢。

1.5 观察指标（1）DVT发生率。参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[6]中DVT的诊断标准，干预结束后行双下肢血管彩超检查，记录DVT发生情况；（2）DVT预防知识掌握情况。干预结束采用DVT预防知识掌握情况调查表进行测评，计算患者对疾病相关知识的认知、态度、行为的正确率；（3）记录干预后两组患者下肢麻木、肿胀、疼痛、皮色（皮温）改变的情况；（4）干预前后凝血功能指标，包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）；（5）护理满意度。通过满意度调查表进行。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0对数据进行处理，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。统计分析结果以ɑ=0.05为检验水准。

2 结 果

2.1 基线资料 观察组中，男26例，女24例；年龄21～57岁，平均39.41岁；体质量指数（BMI）（22.55±1.62）kg/m2；受教育程度：大专及以上18例，初、高中22例，初中以下10例；疾病类型：心血管疾病21例，骨科手术12例，腹腔手术12例，脊髓损伤5例。对照组中，男29例，女21例；年龄20～62岁，平均39.22岁；BMI（23.46±1.52）kg/m2；受教育程度：大专及以上15例，初、高中20例，初中以下15例；疾病类型：心血管疾病19例，骨科手术12例，腹腔手术13例，脊髓损伤6例。两组患者的性别、年龄、BMI、受教育程度、病情等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

2.2 两组患者下肢DVT发生情况、DVT预防知识掌握情况及护理满意度比较 观察组下肢DVT发生率为4.0%（2/50），对照组为14.0%（7/50），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者DVT预防知识认知、态度、行为3个方面的正确率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组护理满意度为100%（50/50），对照组为72.0%（36/50），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组患者下肢DVT发生情况、DVT预防知识掌握情况及护理满意度比较[例（%）]

2.3 两组患者下肢麻木、肿胀、疼痛、皮色（皮温）改变情况比较观察组患者护理后下肢麻木、肿胀、疼痛、皮色（皮温）改变的发生率分别为14.0%（7/50）、16.0%（8/50）、8.0%（4/50）、16.0%（8/50），对照组分别为30.0%（15/50）、34.0%（17/50）、26.0%（13/50）、44.0%（22/50），两组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组下肢麻木、肿胀、疼痛、皮色（皮温）改变的发生情况比较[例（%）]

2.4 两组患者干预前后凝血功能指标比较 干预前两组患者APTT、TT、PT、FIB水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组患者各指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表3）

表3 两组患者干预前后凝血功能指标比较

表3 两组患者干预前后凝血功能指标比较

APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 50 35.61±2.53 29.51±2.34 14.36±2.19 12.43±1.35 19.43±2.17 13.17±2.23 5.27±0.72 3.64±0.58对照组50 35.58±1.77 32.21±3.32 13.63±2.22 13.06±2.63 19.24±2.10 15.64±2.41 5.55±0.84 4.29±0.49 t 0.412 2.895 0.685 2.451 1.614 1.173 1.391 2.230 P 0.507 0.012 0.612 0.023 0.102 0.019 0.183 0.036组别 例数

3 讨 论

静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态，其典型临床表现是单侧下肢突然出现肿胀、疼痛，随着肿痛感加重，患肢周径明显增大，皮肤发绀、潮红、温度升高[7]。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是DVT容易被忽略的原因之一。流行病学调查研究显示，深部静脉血栓多见于40岁以上的中老年人，由于中风、骨折、大手术而长期卧床的患者因全身处于制动状态，下肢肌肉松弛，静脉血流滞缓，易致深部静脉血栓形成，其危险性在胸腹手术为14%～30%，妇科与子宫手术为7%～25%，下肢骨折手术为50%[8]。

现代护理对于DVT的护理方向是防治结合，重在预防[9]。DVT的预防需要护患双方相互配合才能取得满意的护理效果，这就要求护理人员能够为患者提供优质的护理服务，患者亦需要掌握更多的DVT预防和自我管理知识[10]。本研究建立DVT预防护理小组，对小组成员进行DVT专业知识及综合护理技能的培训和考核，同时规范落实护理流程制度，保证了预防措施的落实；通过对患者发放《健康教育手册》，进行一对一的DVT预防知识宣教，提高了患者DVT预防的知、信、行水平；观察过程中配合情志护理，调节负性情绪，增强了患者治愈疾病的信心，并提高其就医感受和治疗依从性。这为本次研究护理质量的持续改进和护理效果的提升奠定了基础。

DVT属于中医学“股肿”“脉痹”范畴，因离经之血排出受阻而壅积于经脉所致。中医学认为，久卧伤气，气虚运血无力，血流缓慢，久之则形成瘀血，阻塞脉道；脉络不通，营血运行不利，津液输布失常而外溢，聚而为湿，郁而化热，流注于下肢而肿胀；湿热与瘀血互结，阻滞脉络，不通则痛。因此治疗应以袪瘀通络、清热利湿为根本。经络系统是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外的通路，可以反应病症，协助诊断和接受各种刺激，从而达到防治疾病的目的。本研究将穴位推拿、下肢拍打、中药足浴等中医护理技术运用到DVT的预防中，显示了中医护理技术的独特功效。

研究显示，推拿按摩手法治疗血栓类疾病中DVT为最多，广泛应用于DVT的早期预防，可有效降低DVT的形成率[11]。本研究采用点按、按揉的方式对患者双侧足三里、三阴交、涌泉穴进行推拿，其中足三里穴是足阳明胃经的主要穴位之一，可疏通经络，调和气血，并可匡扶正气；三阴交为肝、脾、肾三阴经交会处的穴位，是治疗与血有关病证的要穴，有健脾、补血、摄血、活血化瘀的功效；涌泉穴位于人体足底，是保健要穴，《灵枢·本输》载：“肾出于涌泉，涌泉者，足心也”，肾经之气来源于足下，涌出而灌溉和滋养全身。推搓涌泉穴可扩张血管，有效地改善局部毛细血管、毛细淋巴管的通透性，促进血液、淋巴液在体内的循环[12]。血栓常起自静脉瓣膜袋静脉连续处，以及比目鱼肌等处的静脉窦，对目鱼肌、腓肠肌进行由下而上的拍打是通过外力促进静脉回流，加快血液流动，可有效避免因长时间制动而导致的血流淤滞，对于预防DVT发生具有积极意义[13]。

中药足浴联合穴位刺激可以降低脊髓损伤患者下肢DVT的发生及复发率，同时对于脊髓损伤的治疗有明显的辅助作用[14]。本研究采用桃红四物汤合四妙散加减方对患者双下肢进行足浴，方中桃仁、红花为君，主活血化瘀；当归、熟地黄、白芍为臣，入血分养血活血，君臣相配，活血祛瘀而不伤阴；川芎、黄芪、地龙调畅气机，以助活血之功，使气旺血行；苍术、黄柏、薏苡仁清热利湿，消肿；牛膝引邪从下而出；全方以祛瘀、行气为主，辅以养血，兼顾清热利湿、消肿，共奏活血化瘀、利水消肿、行气止痛之功效，可有效促进静脉血液回流，缓解血管痉挛，改善下肢瘀血状态。

本次观察结果显示，观察组下肢DVT发生率为4.0%（2/50），对照组为14.0%（7/50），观察组护理满意度为100%（50/50），对照组为72.0%（36/50），两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后观察组患者DVT预防知识掌握情况中认知、态度、行为3个方面的正确率均高于对照组，下肢麻木、肿胀、疼痛、皮色（皮温）改变的发生率均低于对照组，凝血功能指标APTT、TT、PT、FIB水平均低于于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示中医护理技术干预能够改善长期卧床患者凝血功能，在提高长期卧床患者DVT预防知识知晓率、降低DVT发生率、提升护理满意度方面作用明显，具有较好的临床借鉴价值。