激痛点关刺联合中渚穴电针治疗神经根型颈椎病的临床研究*

王祖庆，赵玉红，李 艳

（上海中医药大学附属龙华医院天山分院，上海 200051）

神经根型颈椎病（cervical spondyloticradiculopathy,CSR）是颈椎病中最常见的类型，占50%～60%[1-2]，通常表现为以颈、肩、臂呈放射性疼痛、麻木为主的一系列症状。神经根型颈椎病患者在肩胛部往往可触及明显条索状硬结，按压时有明显疼痛，可伴随放射痛，医学上称之为“激痛点”。研究表明，激痛点的灭活是有效治疗筋膜疾病的关键[2]。针灸治疗本病疗效确切，但对于神经根型颈椎病患者常见的肩背部剧痛及上肢放射痛效果常不理想，究其原因为该区域受解剖结构限制，为避免发生气胸，针刺时通常为斜刺，且行针幅度不宜太大，所以对于深部的疼痛针刺强度不够，往往达不到理想治疗效果。针刺手法是影响针刺疗效的重要因素，关刺法作为传统刺法五刺之一，首见于《灵枢·官针》，其作为多向刺法，可至“筋”深处，有效增加刺激量，用于治疗筋痹。CSR属于中医学中经筋病范畴，根据经筋病“燔针劫刺，以痛为腧”的治疗原则，本研究选取激痛点为针刺靶点，直达病所，同时结合关刺法，增强刺激量，并采用激痛点关刺联合中渚穴电针治疗神经根型颈椎病，取得显著疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 神经根型颈椎病的诊断需结合临床症状、体征及辅助检查进行判定。本研究参照2015年《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》[3]相关标准制定。（1）具有定位性神经根受压迫导致神经损害的症状和体征；（2）臂丛神经牵拉试验或椎间孔挤压试验阳性；（3）除外肩周炎、胸廓出口综合征、腕管综合征及颈椎骨实质性病变（如结核、肿瘤）等疾病；（4）影像学检查：X线及CT检査提示有椎间孔狭窄、骨质增生或骨赘形成等表现，MRI检查提示神经根受压。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中颈椎病气滞血瘀证的辨证标准。颈、肩、背部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木；颈部僵硬、活动不利；舌质暗或有瘀斑、苔薄白，脉弦细涩。

1.2 纳入标准（1）以单侧上肢疼痛为主诉，符合神经根型颈椎病的诊断标准；（2）中医辨证为气滞血瘀证；（3）具有肩臂痛；（4）年龄30～65岁；（5）过去2个月内没有接受过任何药物治疗；（6）自愿参加本试验，签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）颈椎骨实质性病变，包括骨结核、颈椎肿瘤、骨质疏松和椎体融合；（2）认知障碍，不能够主观表达不适症状及精神病患者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）2个月内参与过其他临床试验者；（5）正在接受影响本试验疗效判定的药物或治疗方法者；（6）经正规的非手术疗法治疗6个月无效者；（7）有严重心脏病、恶性肿瘤等原发性疾病，以及合并感染、出血性疾病的患者。

1.4 研究对象 选取2018年5月至2019年10月我院骨伤科门诊及住院治疗的患者。将符合纳入标准的72例受试对象，按照1∶1随机分配到治疗组和对照组，每组36例。随机分配方法：根据受试者进入研究的时间顺序编号，采用SPSS 23.0软件预先产生随机数字表，根据产生的随机分配序列编写随机分配卡，将每个分组方案写在卡片上装入不透光的信封，同时在信封外面写上编号，密封以后由专人负责管理，当有符合病例入组时，研究者将根据受试者入组时间进行编号，然后打开写有相同编号的信封，按照信封内的方案进行干预。本研究方案经过上海市长宁区天山中医医院伦理委员会审批（2018TSKY01）。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组（1）取穴：参照《针灸治疗学》神经根型颈椎病气滞血瘀证的取穴标准，取颈椎夹脊穴、大椎、天柱（双侧）、曲池（患侧）、外关（患侧）、合谷（患侧）及后溪（患侧）。（2）操作：患者取坐位，取0.35 mm×40 mm一次性毫针，依据患者体型，选用不同针刺深度，颈椎夹脊穴直刺25～35 mm，大椎穴直刺进针20～25 mm，天柱穴直刺约15 mm，外关、合谷、曲池、后溪直刺20 mm左右，在C4、C5、C6颈夹脊穴接电针仪（苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌SDZ-Ⅱ电子针疗仪）3对，采用连续波，1 Hz，强度以患者能接受为度。

1.5.2 治疗组（1）选穴：肩胛部激痛点（位于肩胛上角至肩胛下角连线中下1/3处外侧2～3 cm，即小圆肌起始部与冈下肌移行处[5]）及中渚穴（患侧）。（2）操作：患者取坐位，取0.35 mm×40 mm一次性毫针，以75%酒精棉球消毒穴位皮肤后，术者以左手拇指或示指按压激痛点，用右手持针将针身与皮肤呈45°快速刺入皮肤，缓慢进针，斜刺激痛点周围肌腱肌肉附着处，使局部产生酸麻胀感，然后缓慢将针退至浅层，不出针，改变针刺角度，向前后左右4个方向进行针刺，重复上述操作4次，每次进针深度为1～1.2寸，力求穿透条索、痉挛的肌肉，行捻转提插泻法。针刺时要求有较强酸胀感或向四周放射感，针感以患者能忍受为度。中渚穴直刺0.5寸，采用提插捻转泻法，针刺穴位得气后，在激痛点及中渚穴处接电针仪（苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌SDZ-Ⅱ电子针疗仪），采用连续波，1 Hz，强度以患者能接受为度。

两组均留针20 min，留针期间以TDP照射肩胛区，1次/d，10次为1个疗程，10次后进行疗效评估。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛 采用视觉模拟评分法（VAS），使用一条长10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0分”端和“10分”端，“0分”代表无痛，“10分”表示难以忍受的最剧烈的疼痛，评估时让患者在直尺上标出目前疼痛所处的位置。

1.6.2 颈痛对生存质量的影响 采用Northwick Park颈痛量表（NPQ）作为评分指标，包括疼痛程度、对睡眠影响、夜间手臂痛持续时间等10个问题，每题5个选项，每个选项按照严重程度计0～4分，总分最低分0分，最高分32分或36分，分数越高症状越重，对生存质量影响越明显。

1.7 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]和《临床疼痛治疗学（修订版）》[7]拟定，根据临床症状体征变化和VAS评分改善率进行评定。VAS评分改善率=[（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分]×100%。临床治愈：症状完全消失，颈椎功能恢复正常，VAS评分为0分；显效：症状明显缓解，颈肩背部疼痛及颈椎功能明显改善，VAS评分改善率＞60%；有效：症状有所改善，颈肩背部疼痛和颈椎功能有所缓解，30%≤VAS评分改善率为≤60%；无效：症状无改善，VAS评分改善率＜30%。

1.8 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据整理分析。计量资料符合正态性且方差齐时，采用t检验；计量资料不符合正态分布以中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验。计数资料以百分比表示，采用χ2检验进行组间比较。等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 治疗组1例因不能坚持治疗方案脱落，实际完成35例；对照组脱落2例，1例因发带状疱疹而终止，1例因服用镇痛药物终止试验，实际完成34例。最终纳入统计有效病例69例。两组患者性别、年龄、病程、疼痛程度等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组愈显率为85.71%（30/35），对照组愈显率为61.76%（21/34）。两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。（见表2）

表2 两组患者临床疗效比较

2.3 两组患者治疗前后VAS评分比较 两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，两组患者VAS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组患者VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较[M（P25,P75），分]

2.4 两组患者治疗前后NPQ评分比较 两组患者治疗前NPQ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，两组患者NPQ评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组患者NPQ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后NPQ评分比较s，分）

表4 两组患者治疗前后NPQ评分比较s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P治疗组 35 18.41±5.34 5.48±1.46 19.635 0.000对照组 34 18.01±5.51 9.32±2.21 15.142 0.000 t 0.306 8.548 P 0.745 0.004

3 讨 论

神经根型颈椎病属中医学中“痹证”“项强”“筋伤”等范畴，其发病原因多与素体虚弱，风寒湿邪侵袭颈部，长期劳损，使得经气不利有关。颈部感受风寒，气血闭阻；或劳作过度、外伤，损及筋脉，气滞血瘀；或老年肝血亏虚、肾精不足，筋骨失养，皆可使颈部经络气血不利，不通则痛[8-9]。

激痛点也称为激发点、触发点或扳机点，主要存在于骨骼肌中，可被触摸到，具有高度敏感性且按压后能引起远端牵涉痛[10-11]。目前认为颈椎病常见压痛点有椎体小关节侧面、肩胛提肌及斜方肌、棘突旁、肩胛骨内侧缘等[12]。本研究采用的激痛点位于小圆肌起始部与冈下肌移行处，它涵盖了整个小圆肌部分，且血管分布较少，当患肢外展旋前时，对腋神经小圆肌支的牵拉作用最强，局部承受压力增大，血管收缩，小圆肌起始部与冈下肌移行处局部组织缺血，产生无菌性炎症而出现疼痛症状，这也是疼痛加重的原因[13]。小圆肌与上臂之间通过相应的背根节内神经元存在密切的功能联系，小圆肌处无菌性炎症可以导致脊髓背根节自发放电频率增加，兴奋性提高，由此引起背根节内及上臂皮下组织致痛递质SP增加，导致根性疼痛并向上肢放散[14]。王列等[15]认为激痛点的本质是退变挛缩的肌小节，阻碍了气血的流通，造成局部气血瘀滞而产生疼痛，即“不通则痛”。研究表明对激痛点进行灭活，可有效缓解疼痛[16]，其效应机制可能与局部的轴突反射、背根方式、节段间或中枢神经的调节效应有关[17]。

针刺手法是针刺取效的关键要素。《灵枢·官针》中按照针刺深度的不同，分为皮、脉、肉、筋、骨5种刺法。关刺法是“五刺”法之一，主要用来治疗筋病。《灵枢·官针》五脏刺中记载“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也。或曰渊刺，一曰岂刺。”由此可见，关刺法为一种多向刺法，具有刺激范围广、针感强、针感多方向传导、刺激量大等优点，针刺时达到筋的病灶深度，以治疗筋痹。现代医学的肌肉、韧带、神经、血管等均属于“筋”的范畴。神经根型颈椎病发病的关键因素在于颈椎内、外源性稳定失衡[18]。颈部的肌肉、肌腱和韧带是支撑颈部运动的关键，针刺这些组织可以直接影响软组织系统，改善颈部病理状态，恢复机械平衡，从而减轻临床症状[19]。研究表明，针刺压痛点可以促进收缩蛋白合成，使肌肉结构与功能快速修复，还可以提高肌肉的疼痛阈值，使受损的肌肉韧带等软组织得到恢复[20-21]。采用关刺法针刺激痛点，直达病灶，以痛为腧，扩大刺激范围和加大刺激强度以增强刺激量，激发局部经气，改善局部血液循环，能达到活血化瘀、消肿止痛的功效。因此，本研究在针刺选穴的基础上，考虑到针刺手法的重要作用，运用关刺法针刺激痛点，不仅能够使得针感直达病所，且刺激量大，刺激范围广，还有利于针感的传导及扩散，正所谓“刺之要，气至而有效”，从而提高针刺疗效。

中渚穴是手少阳三焦经的经穴，《灵枢·经脉》记载，手少阳三焦经“循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆”，是主气所生病者。“耳后肩肘臂外皆痛，小指次指不用”。正所谓“经脉所过，主治所及”。中渚又为手少阳经输穴，《灵枢·九针十二原》：“所出为井，所溜为荥，所注为俞，所行为经，所入为合”。由此可见“输穴”为经气灌注输运之处。“输主体重节痛”，《甲乙经》：“嗌外肿，肘臂痛，五指瘛不可屈伸，头眩，颔、额颅痛，中渚主之。”《灵枢·顺气一日分为四时》云：“病时间时甚者，取之输”。即经气痹阻不通，针刺本经输穴可疏通经络，通调三焦之气。改善神经根型颈椎病患者疼痛关键在于消除炎性水肿，减轻神经压迫[22]。中渚穴善于疏通手少阳三焦经气，具有清热开窍、疏筋活血、开窍聪耳、清三焦热之功，可使经筋调和，起到消肿止痛之功效。

本研究结果显示，治疗后两组患者VAS、NPQ评分均低于治疗前（P＜0.05），说明两种治疗方法均有效；且治疗组患者治疗后VAS、NPQ评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组患者疼痛、症状改善情况优于对照组；治疗组愈显率高于对照组（P＜0.05），说明治疗组疗效更优。

综上所述，采用肩胛部激痛点关刺联合中渚穴电针治疗神经根型颈椎病，疗效确切，值得临床推广应用。但对于本方法的远期疗效还有待于观察，在今后的工作中将进行多中心、大样本、随机对照研究，纳入评价疼痛的客观量化指标及相关生化指标，设置随访，进一步验证本疗法的近期疗效和远期疗效，为临床提供有力的客观依据。