朱文增针药结合治疗运动神经元病1例报告

常玮倩，朱文增，李少红，杨雅静，彭思扬，倪金霞

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

运动神经元病（motor neuron disease，MND）是一组病因未明确的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质椎体细胞及椎体束的慢性进行性神经系统变性疾病[1]。据世界流行病学统计，其年发病率为0.5/10万～1.76/10万，患病率为5.2/10万，且呈逐年增长的趋势[2]。本病西医发病机制尚不明确[3]，因此可选择的西药较少。目前临床上获得批准的药物是利鲁唑[4-5]。一项Meta分析[6]表明，利鲁唑可能延长患者生存期2～3个月，但不能逆转病情。目前，中医治疗本病主要采用中药或者针刺治疗，针药结合治疗本病的临床报道较少。在本病中，约70%的患者首发症状在四肢，表现为四肢无力、肌肉萎缩，25%在脑干，表现为吞咽困难、构音障碍，其余5%可能会表现在躯干或呼吸上[7]。本例患者起病在脑干，表现为吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍，这种类型患者多在1～2年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染[8]。

朱文增为中国中医科学院广安门医院主任医师，硕士生导师，从事中医临床工作20多年，擅长采用针药结合治疗神经系统疑难杂病。笔者有幸跟随朱文增在临床上学习，见运动神经元病患者1例，效果较佳，现报告如下。

1 病历摘要

患者，女，68岁，初诊：2018年12月21日。主诉：吞咽困难，饮水呛咳，言语不清伴舌肌萎缩2年余。现病史：（患者家属代诉）2016年10月患者无明显诱因出现言语不清，无其他伴随症状，遂就诊于当地某医院，未予明确诊断，对症治疗后症状改善不明显。后症状进行性加重，出现吞咽困难、饮水呛咳，于2018年1月9日就诊于北京某三甲医院，查肌电图（EMG）/诱发电位（MEP），神经传导研究（NCS）：双正中神经（指Ⅰ、指Ⅲ）感觉传导速度减慢，左正中神经（指Ⅰ）感觉传导波幅降低，余未见异常；双下肢MEP：刺激双侧皮层潜伏期均延长；右侧皮层至左侧L4中枢传导时间（CMCT）延长，余未见异常；EMG：广泛神经源性损害。诊断为运动神经元病/进行性延髓麻痹，予利鲁唑片口服，50 mg/次，2次/d。服用10个月后症状无明显缓解，遂自行停止口服利鲁唑，为进一步求中医治疗，就诊于导师门诊。刻诊：吞咽困难，饮水呛咳，言语不清，舌肌萎缩，明显流涎，平素自觉四肢乏力，肌肉跳动，手脚发凉，腰膝酸软，纳差，食欲不振，眠差，入睡困难，小便尚可，大便干，三日一行。近半年体重减轻5 kg。舌淡，苔白腻，脉沉滑。查体：伸舌无力，舌肌萎缩，咽反射减弱，四肢肌力5-级，感觉无异常。西医诊断：运动神经元病/进行性延髓麻痹。中医诊断：痿证（脾肾阳虚证）。治法：健脾补肾，益气温阳。治疗方案：针刺联合中药。

（1）针刺。取穴：风池、供血[9]（风池穴下1.5寸）、吞咽（舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5 cm处）、发音（喉结下正中线旁开0.5 cm，甲状软骨与环状软骨之间）、治呛（舌骨与甲状软骨上切迹之间）、外金津玉液（廉泉穴左右各旁开1 cm，左侧为外金津，右侧为外玉液）（吞咽、发音、治呛、外金津玉液的穴位定位见图1[10]）、廉泉、合谷、头临泣、神庭、百会。风池穴、供血穴用0.30 mm×40 mm毫针向鼻尖方向斜刺20～30 mm，捻转，得气为度，双侧风池穴分别连接电针，予连续波，频率2 Hz，电流强度2 mA，正极接左侧风池，负极接右侧风池，留针30 min。吞咽穴、发音穴、治呛穴用0.30 mm×25 mm毫针垂直皮肤快速浅刺3～5 mm，快速捻转，180次/min，捻转10 s后出针，不留针。外金津玉液穴用0.30 mm×40 mm毫针向舌根方向刺入30～35 mm，快速捻转10 s后出针，不留针。廉泉穴用0.30 mm×40 mm毫针向舌根方向刺入30～35 mm，快速捻转10 s后出针，不留针。合谷穴用0.30 mm×40 mm毫针垂直皮肤快速刺入20～30 mm，提插捻转，得气为度，留针30 min。头临泣、神庭穴用0.30 mm×40 mm毫针平刺10～15 mm，提插捻转，得气为度，留针30 min。百会穴用0.30 mm×40 mm毫针平刺15～20 mm刺入帽状腱膜下，提插捻转，得气为度，留针30min。针刺治疗隔天1次，3次/周。

图1 部分穴位图[10]

（2）中药。自拟黄芪生肌汤加减，处方：黄芪80 g，桂枝15 g，当归30 g，熟地黄10 g，白芍30 g，川芎10 g，鸡血藤30 g，附片30 g（先煎30 min），蜜麻黄15 g，清半夏15 g，浙贝母10 g，蜜枇杷叶30 g，旋覆花20 g，川牛膝15 g，细辛10 g，炒酸枣仁30 g，首乌藤30 g，甘草10 g，黄连15 g，瓜蒌30 g，白术30 g，鹿角胶6 g（烊化冲服），紫河车3 g，炙马钱子0.3 g（入散剂，冲服）。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚2次温服。

2诊：2019年1月4日。患者服药后，家属诉仍觉吞咽困难，饮水呛咳，流涎，易口渴。继续针刺治疗。予前方去细辛，瓜蒌加至50 g，加赤芍和葛根各30 g。14剂，1剂/d，煎服法同上。

3诊：2019年1月18日。患者服药后，家属诉流涎量较前略减少，乏力好转，食欲增加，余症状较前无明显变化。继续针刺治疗。予维持2诊治疗方案。30剂，1剂/d，煎服法同上。

4诊：2019年2月19日。患者服药后，家属诉吞咽困难、饮水呛咳较前略好转，眠欠安，易惊醒。继续针刺治疗。予2诊处方去旋覆花、首乌藤、赤芍，熟地黄加至20 g，瓜蒌减至40 g，加醋龟甲10 g，琥珀粉6 g，龙齿30 g。20剂，1剂/d，煎服法同上。

5诊：2019年3月12日。患者服药后，家属诉流涎量明显减少，肌肉跳动发作较前减少。继续针刺治疗。予维持4诊治疗方案。20剂，1剂/d，煎服法同上。

6诊：2019年4月2日。患者服药后，家属诉吞咽困难、饮水呛咳明显缓解，流涎量较少，睡眠情况改善。继续针刺治疗，予4诊处方去炒酸枣仁、醋龟甲、琥珀粉和龙齿，瓜蒌改为30 g，加茯苓、虎杖和姜黄各30 g，石菖蒲20 g。14剂，1剂/d，煎服法同上。

7诊：2019年4月16日。患者服药后，整体状况较前显著改善，肢体力气增强，吞咽功能渐好转，易出汗。继续针刺治疗，予6诊处方去茯苓，鹿角胶加至10 g，加山药30 g，蜈蚣5 g，金樱子30 g。14剂，1剂/d，煎服法同上。

后期复诊，效不更方，随证加减，针刺治疗，2～3次/周。患者服药和针刺至今已2年余，现患者有轻度吞咽困难，偶有饮水呛咳，无明显流涎，病情平稳，未见加重。多次复查肝肾功能未见明显异常。

2 讨论

古代中医学文献并无运动神经元病的病名。最早在《素问·痿论篇》[11]中提出“五痿”：“痿躄”“筋痿”“脉痿”“骨痿”“肉痿”。《证治准绳·杂病》[12]记载：“痿者，手足痿软而无力，百节缓纵而不收也。”本医案中患者主症为吞咽困难、饮水呛咳、发音不清、舌肌萎缩，故辨病为痿证。朱文增认为此病与脾、肾关系尤为密切。《脾胃论·脾胃虚实传变论》[13]记载：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾主运化，将水谷精微输布全身，脾虚则运化无力，水谷精微输布失常，肌肉失于濡养，故出现舌肌萎缩，日久则吞咽困难、饮水呛咳。肾藏精，肾精不足，骨髓失养，故表现为四肢乏力、腰膝酸软。根据患者手脚发凉、纳差等次症，兼舌淡、苔白腻、脉沉滑，故辨证为脾肾阳虚证。另外，朱文增认为本病日久正气亏虚，邪气积聚还会出现湿浊、痰瘀之象，故一方面通过针刺以治标，改善患者吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力、流涎等症状，另一方面运用中药以“健脾补肾、益气温阳”为法，兼利湿化浊，祛瘀化痰，标本兼顾，治疗本病。针药结合，疗效显著。

针灸治疗，选取吞咽、发音、治呛、外金津玉液、廉泉等穴位均是根据针灸近部取穴的原则，这些穴位均位于舌肌、喉肌附近，又在舌咽、迷走、舌下神经感觉支配区域内，针刺这些穴位旨在增强舌肌、喉肌的力量，并且可以促进大脑皮层对皮层脑干束调节功能的恢复，改善患者的吞咽和构音障碍。风池配合供血可促进椎-基底动脉的血液循环，且为了更好发挥风池穴的功效，临床上治疗本病多采取电针长时间干预[14]，为了保证其安全性，需要做到以下几个方面：电针频率小，多选用1～2 Hz，电流多选用1～2 mA，针刺深度在20～30 mm，且在整个治疗过程中嘱患者切勿更换体位。合谷，大肠经气血在此会聚，可调畅气血、充养经脉。头为诸阳之会，故选取头部诸穴，头临泣、神庭和百会以增强升阳之功效。

中药方面，初诊予自拟黄芪生肌汤加减。脾为后天之本，脾虚则气血不足，四肢肌肉失养，出现四肢乏力、舌肌萎缩，故临床治疗本病选用大剂量益气生肌之品。黄芪味甘，性温，主入脾经，温能生肌，故作为黄芪生肌汤的君药，在本方中药量用至80 g，以达益气生肌之效。肾为先天之本，肾虚精亏，则气血乏源，肢体失养，紫河车、熟地黄滋补肾阴，鹿角胶可补益肝肾。脾喜燥恶湿，脾气虚弱则易内生湿邪，故食欲不振，舌淡，苔白腻，选用白术既能化湿又能补脾，本患者兼有大便干，三日一行，故白术加量可增强润肠通便之效。湿浊内蕴，脾不升清，胃不降浊，易导致气机不畅，故选用清半夏配黄连，辛开苦降以通畅气机，若单补气血，易助湿生热，黄连还可以起到清热燥湿的作用。脾失健运，运化失司，痰浊内生，故选用浙贝母、蜜枇杷叶、旋覆花、瓜蒌以化痰。久病肾脏亏虚，导致肾阳不足，故手脚发凉、腰膝酸软，故重用附片、细辛以鼓舞阳气，温补肾阳。麻黄配桂枝，通阳和营。久病经络不通，气血阻滞，导致瘀血，故选用当归、白芍、川芎、鸡血藤活血补血。川牛膝、马钱子疏通经络。炒酸枣仁、首乌藤宁心安神。甘草，补脾益气、调和诸药。2诊、3诊患者症状变化不明显，考虑久病所致的痰瘀互阻，故在原方基础上加赤芍，增强活血化瘀之功，改善循环，加葛根可生津止渴，加瓜蒌至50 g以增强化痰之效。张志远指出瓜蒌在用量上，无论开胸、散结、破积、行痹，用量轻者30 g、重则100 g，才能符合《伤寒论》《金匮要略》原书小、大一枚的要求，若药量达不到，则很难发挥功效[15]。4诊、5诊患者病情渐好转，加醋龟甲且熟地黄加量可增强滋补肾阴的功效。琥珀粉、龙齿镇惊安神。6诊、7诊患者症状明显好转，加茯苓利水渗湿，防熟地黄滋腻太过；虎杖配姜黄助活血化瘀；金樱子止汗；石菖蒲开窍豁痰，醒神益智以治标；山药脾肾同补以治本；蜈蚣疏通经络。后患者均在原方基础上随证加减，疗效明显。

本患者症见手脚发凉，腰膝酸软，纳差，舌淡，苔白腻，脉沉滑，用附片炮制使用，与半夏配伍以温阳化饮，与浙贝母、瓜蒌共用以祛痰，本方虽违反了“十八反”的配伍禁忌，但在此疾病的临床应用中，化痰作用起效明显，正如《医学正传》[16]谓：“外有大毒之症，必有大毒之药以攻之，又不可常理论也。”本方附片在炮制基础上，再配伍甘草以缓解其毒性。因本病病情复杂，日久不愈，故选用较大剂量细辛以起沉疴，除痼疾。该患者服用此方后，非但没有出现不良反应，反而起到了令人满意的治疗效果，为临床治疗此类疾病的组方配伍提供一定的参考。

当代医家认为治疗本病应详辨脏腑虚实，病属实者应细论湿、瘀、痰、风等病邪之性质，虚者应辨气、血、阴、阳之亏损。例如：张磊认为本病中早期重在“邪盛”，故用药以“泻实”为主[17]；孟宪坤认为本病因脾肾亏虚而致痿，采用右归丸加减补先后天之本[18]。而朱文增认为本病的发生以虚证为主，主要是“气虚”与“阳虚”，发病初期患者多是因为“脾胃气虚”，气虚无力致痿，故临床上使用大剂量黄芪以补脾气。日久则损及肾阳，出现肾气不足，阴阳失调，故选用附片、鹿角胶等以补肾阳。因此本病应以补虚为首，并贯穿整个治疗过程，以达生气血、起肌肉之功，从而延缓疾病进展。一般临床中本病的生存期为1～2年，而本患者自发病至今已4年余，经治疗后病情平稳，未进一步发展，但是不足之处在于患者目前仍处于治疗阶段，针药结合对于本患者的疗效仍以近期为主，缺乏远期疗效，一旦停止治疗，则极有可能加重。

目前，运动神经元病是世界疑难病之一，因此提高患者生活质量、延长生存期仍为治疗本病的首要目标。运用中医的多种治疗方式以固护先后天之本，充盈气血生化之源，以期为治疗运动神经元病做出贡献。