根据下腔静脉轴偏转角塑形Celect滤器推送杆对滤器释放后倾斜的影响

李 亮，蔡延东，曹彭凯，李云松，任 磊，高瑞娇，张彦荣，刘向东*

(1.河北医科大学第三医院血管外科，河北 石家庄 050051；2.临西县人民医院麻醉科，河北 邢台 054900)

置入下腔静脉滤器是预防下肢深静脉血栓脱落而引发致死性肺栓塞的重要措施。随着可回收下腔静脉滤器临床应用率不断提高，滤器回收问题日益突显，其中滤器倾斜是影响回收的重要因素之一[1-4]。解剖学上，下腔静脉与单侧髂总静脉及髂外静脉之间存在一定夹角，故滤器输送装置经髂外静脉、髂总静脉至下腔静脉释放滤器前亦存在一定夹角，即轴偏转角，对不同结构滤器释放后倾斜角度均有不同程度影响。本研究观察对下肢深静脉血栓患者置入Celect可回收腔静脉滤器前，根据下腔静脉轴偏转角对Celect滤器推送杆加以塑形对滤器释放后倾斜的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2020年12月河北医科大学第三医院收治的187例下肢深静脉血栓患者，均经股静脉置入Celect可回收腔静脉滤器(Cook)；其中男101例，女86例，年龄19～87岁，平均(43.1±11.7)岁。纳入标准：①单侧或双侧下肢深静脉血栓形成，双侧病变者一侧肢体血栓不超过腘静脉，即一侧血栓为主型；②下腔静脉无明显纡曲；③胸廓无明显畸形，脊柱无明显侧弯；④滤器置入时间14～90天；⑤滤器成功回收。排除标准：①双下肢深静脉血栓均超过腘静脉；②髂外静脉/髂总静脉血栓形成；③经颈静脉入路置入滤器。术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Axiom Artis Zee Floor DSA机作为引导设备。局部消毒、铺巾及麻醉后，以Seldinger法穿刺股静脉，置入5F血管鞘，经髂外静脉、髂总静脉行下腔静脉造影，明确双肾静脉开口及下腔静脉血管情况。之后经股静脉置入Celect可回收腔静脉滤器(Cook)，其中94例术中根据下腔静脉轴偏转角对Celect滤器推送杆进行塑形后释放(观察组)，93例未对推送杆进行塑形(对照组)。

1.2.1 测定右股静脉入路下腔静脉轴偏转角 选择下腔静脉右侧壁与右髂总静脉外侧壁交点(A点)，画右髂总静脉经A点的延长线，其与下腔静脉左侧壁相交于B点，连接AB点，以AB线段中点为O点；选择右肾静脉开口下壁与下腔静脉右侧壁交点为A′点，经A′点画下腔静脉右侧壁的垂直线，与下腔静脉左侧壁相交于B′点，连接A′B′点，以A′B′线段中点为O′点；连接OO′点，以OO′线段长度为d(d≥8 cm，如<8 cm则予以排除)；以O′点为起点，沿OO′向下延伸≥8 cm，且以≤d内的一点(宜选接近8 cm处)O″为终点；连接AO″点，画AO″延长线，其与OO′的夹角即为轴偏转角α，OO″线段长度为d′。经左股静脉入路时，以相同方法测量下腔静脉轴偏转角。

1.2.2 滤器推送杆塑形 以滤器回收钩顶点为起点，延推送杆向下选择距离起点为d′的点为滤器推送杆塑形点，以该点为中心，对推送杆进行角度为α的弧形塑形。具体操作如下：将塑形点与以1个50 ml无菌注射器外壁接触，以接触点为中心，围绕柱状注射器外壁曲面进行弧状塑形。见图1。

图1 滤器推送杆塑形示意图 黑色大圆代表50 ml注射器截面，红色线条代表滤器推送杆，蓝色梯形为推送杆手柄

1.2.3 置入滤器 沿导丝置入8F短扩张器，扩充皮下隧道；之后撤出短扩张器，置入滤器输送系统；撤出长扩张器，调整输送鞘头端，将其定位于约平右肾静脉开口下壁处，撤出导丝，将滤器及推送杆置于输送鞘内，于透视下推送至输送鞘头端，固定推送杆后缓慢撤出输送鞘，并根据推送杆塑形角度微调滤器位置，待滤器副滤丝被释放后，继续通过扭控塑形杆纠正倾斜的副滤丝，直至其无倾斜或倾斜角度变小；完全释放滤器主滤丝及滤器主体后，回撤输送鞘头端至髂外静脉内，行下腔静脉造影，观察滤器是否充分打开以及有无倾斜，并以DSA机自带软件测量倾斜角度。见图2、3。

图2 患者男(观察组)，43岁，左股骨、胫腓骨多发骨折伴左下肢深静脉血栓形成，接受Celect滤器(塑形)置入术 A.术中下腔静脉造影见下腔静脉轴偏角α为12.8°； B.塑形后的推送杆通过右髂总静脉与下腔静脉连接处的夹角； C.滤器到达释放位置； D.释放滤器； E.下腔静脉造影示滤器打开充分，形态良好，无倾斜 图3 患者女(对照组)，39岁，左胫骨平台骨折伴左下肢深静脉血栓形成，接受Celect滤器(未塑形)置入术，术中下腔静脉造影见滤器置入后倾斜，倾斜角度为17.6°

1.2.4 滤器回收 行下腔静脉造影，观察滤器内有无拦截血栓及滤器有无倾斜。滤器内存在大量血栓时，须先处理血栓再取出滤器；无血栓或仅有少量血栓，可直接取出滤器。统计滤器回收术中操作时间(简称回收时间)，即DSA影像工作站记录的自回收导管释放圈套器至滤器回收于导管内并取出体外为止所用时长。对比观察2组滤器释放后形态、倾斜角度及滤器回收时间。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。计量资料均符合正态分布，以±s表示，采用配对t检验比较。采用χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别、年龄、主要原发病、下肢深静脉血栓位置及侧别、下腔静脉滤器置入入路及置入时间差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。观察组滤器无倾斜或倾斜程度较小(图2)，对照组滤器释放后均存在不同程度倾斜(图3)，观察组滤器释放后倾斜角度及滤器回收时间均小于对照组(P均<0.05)，见表2。

表1 2组下肢深静脉血栓患者一般资料及治疗方法比较

表2 2组下肢深静脉血栓患者滤器释放后倾斜角度及回收时间比较(±s)

表2 2组下肢深静脉血栓患者滤器释放后倾斜角度及回收时间比较(±s)

组别倾斜角度(°)回收时间(min)观察组(n=94)3.19±1.571.21±0.76对照组(n=93)9.52±3.705.83±2.56t值10.0116.80P值0.040.02

3 讨论

本研究通过观察下腔静脉解剖学特点，经下腔静脉造影测定轴偏转角，并以此对Celect滤器金属推送杆进行塑形，以纠正轴偏转角对滤器置入后倾斜的影响。本研究结果显示，观察组塑形后置入滤器无倾斜或倾斜程度较小，其滤器释放后倾斜角度及滤器回收时间均小于对照组，提示轴偏转角影响滤器释放后倾斜程度；对下肢深静脉血栓患者置入Celect可回收腔静脉滤器前，根据下腔静脉轴偏转角对滤器推送杆进行塑形可有效抑制滤器释放后倾斜。

轴偏转角的存在可能与Celect滤器本身的设计缺陷有关。所有腔静脉滤器在设计上均非完美，存在程度不等的缺陷，影响滤器释放过程中的自身调节及释放后的抗倾斜能力[5-8]。Celect滤器包括2层结构：第1层为调整结构，即8个副滤丝(无倒刺的大弧形短臂)；第2层为固定结构，即4个主滤丝(带倒刺的小弧形长臂)。释放过程中，第1层的8个副滤丝(短臂)可用于调整滤器形态，但因其硬度不足，无法克服下腔静脉轴偏转角导致的滤器倾斜，故第2层4个主滤丝(长臂)释放后将已倾斜的滤器固定，倾斜的滤器可能导致回收钩贴壁，随时间推移，血管内膜增生将包埋回收钩，影响回收滤器[9-12]。

轴偏转角影响滤器释放后的倾斜程度。下腔静脉轴偏转角并非固定值，而是随滤器置入位置不同而改变，通常滤器释放位置越高，则轴偏转角越小，滤器推送杆塑形时的弯曲度越小，对推送杆内部释放传动装置的影响越小；反之，滤器释放位置越低，则轴偏转角越大，滤器推送杆塑形时的弯曲度越大，对推送杆内部的释放传动装置影响越大，增加传动装置摩擦力，可能导致启动释放滤器时不能成功解脱滤器与推送杆的连接。为降低推送杆塑形后传动装置的摩擦力，塑形时宜取弧状，以尽可能不出现锐利的夹角；本研究即以注射器进行弧状塑形。

滤器释放顶点影响滤器倾斜程度。为降低轴偏转角度，应尽量高位释放滤器，但通常释放高度不宜超过右肾静脉，故应选择双肾静脉开口处下缘连线的中点为滤器释放顶点。下腔静脉的解剖学特点为在肾静脉以远管腔为前后径与左右径大致相等的近似圆柱状，之后逐渐变为前后径短、左右径长的椭圆柱状，故滤器释放位置越高，滤器副滤丝的调节能力越强，滤器变形越小、稳定性越好[13-15]。滤器推送杆塑形点的选择亦影响滤器倾斜程度。塑形点是根据下腔静脉造影所测d值而定，即以下腔静脉滤器回收钩为起点，向推送杆下延长度为d的点即为塑形点。选择与定位塑形点非常重要，偏上或偏下均影响滤器释放后的形态；如塑形点选择存在偏差，则所测轴偏转角将有误差。本研究观察组部分滤器轻度倾斜的原因可能即为塑形点选择偏差；此外，塑形后的推送杆存在一定弹性回缩，可能亦为观察组部分滤器轻度倾斜的原因，适当增大塑形角度(不超过10%)可能有助于降低弹性回缩对其的影响。

综上，在下肢深静脉血栓患者置入Celect可回收腔静脉滤器前，根据下腔静脉轴偏转角对滤器推送杆进行塑形，可有效抑制滤器释放后倾斜。但本研究仅针对Celect可回收腔静脉滤器，所用方法是否适用其他不同种类及结构的滤器有待进一步观察。