微波消融同步联合经导管动脉化疗栓塞治疗膈下肝细胞癌

曹昆昆，李晓伟，付志刚，翟 健，曲增强，丁 宁

(海军军医大学附属东方肝胆外科医院放射介入科二病区，上海 200438)

经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是治疗中晚期肝癌的主要方法，但因肝内动-静脉瘘、肿瘤乏血供及肝外血管供血等因素使得TACE后肿瘤完全坏死率相对较低[1]。目前TACE联合微波消融(microwave ablation, MWA)治疗肝癌已被临床广泛接受[2-3]，但癌灶数目、大小及其位置均可影响疗效[4]。对位于膈下的肝癌，穿刺及手术难度均较大，术后易残留，且靠近膈肌的肿瘤常有肝外动脉供血，相比其他部位肝癌而言疗效欠佳[5]。本研究观察MWA同步联合TACE治疗膈下肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月—9月119例于东方肝胆外科医院接受介入治疗的原发性HCC患者，其中57例(63个膈下病灶)接受TACE同步联合MVA治疗(MWA+TACE组)，62例(71个膈下病灶)接受单纯TACE(TACE组)。纳入标准：①依据中华医学会《原发性肝癌诊疗规范2019版》标准明确诊断原发性肝癌；②至少1个病灶边缘距离膈下<1 cm，且肝内病灶数≤3个；③肝功能Child-Pugh A级或B级；④肿瘤无血管侵犯及肝外转移。排除标准：①既往或同时接受其他抗肿瘤治疗；②大量胸腔积液和/或腹腔积液、凝血功能障碍等；③转移性肝癌；④TACE和/或MWA禁忌证。术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 主要仪器及设备 GE Voluson E8超声诊断系统，冷循环微波系统(南京福中医疗，频率2 450 MHz，功率0～120 W，微波针规格2 mm×180 mm；GE Innova4100IQ DSA机，5F导管(天津哈娜好)及2.8F微导丝导管套装(Renegade Hi Flo)，对比剂为碘佛醇(江苏恒瑞)。

1.2.2 MWA 结合术前CT/MRI，以超声确定膈下病灶位置、最大径及其与膈肌的最短距离，确定穿刺路径。术前肌注盐酸哌替啶100 mg。穿刺部位局麻后，于超声引导下将微波针穿刺至病灶内，设定微波输出功率为60～70 W，根据肿瘤最大径选择消融时间以及布针方法，行原位单点消融或单针重叠多次消融，确保肿瘤完全被强回声覆盖(完全消融)。结束消融后退出微波针，以多头腹带加压包扎穿刺点。

1.2.3 TACE 对MWA+TACE组患者于MWA后立即行TACE。采用Seldinger技术穿刺右股动脉，行腹腔干动脉、肠系膜上动脉及膈下动脉造影，确定肿瘤供血动脉。之后将微导管超选至肿瘤供血动脉，推注羟基喜树碱、奥沙利铂等化学治疗药物，并于透视下缓慢注入吡柔比星与碘化油混悬液，再以微球(直径100～300 μm)或/和明胶海绵颗颗粒(直径560～710 μm)进行栓塞；若造影未见肿瘤染色，则仅以吡柔比星与碘化油混悬进行栓塞。TACE组治疗方法同上。

1.3 观察指标与随访 定期随访复查，发现肿瘤残留时酌情行TACE或/和MWA。术后6个月复查腹部增强CT和/或MRI，基于改良实体瘤疗效评价标准(modified response evaluation criteria in solid tumors, mRECIST)评价疗效，分为完全缓解(complete response, CR)、部分缓解(partial response, PR)、疾病稳定(stable disease, SD)、疾病进展(progressive disease, PD)，计算客观缓解率(objective remission rate， ORR)和疾病控制率(disease control rate， DCR)。ORR=(CR+PR)/总例数×100%，DCR=(CR+PR+SD)/总例数×100%。记录2组患者接受TACE、MWA次数及并发症。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 25.0统计分析软件。以χ2检验或Fisher精确概率检验比较组间计数资料。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间行t检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者性别、年龄、肝炎史、肝功能Child-Pugh分级、巴塞罗那临床肝癌(Barcelona clinic liver cancer， BCLC)分期、甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)及膈下病灶大小差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗均获成功。见图1、表1。

表1 MWA+TACE组与TACE组HCC患者基线资料比较

图1 患者男，66岁，原发性HCC，MWA+TACE组 A.腹部增强MRI示病灶(箭)位于肝右前叶上段靠近膈顶； B.于超声引导下行MWA后，病灶为强回声所完全覆盖(箭)； C.于MWA后立即行TACE，造影显示肝内无明显肿瘤染色； D.术后1个月复查腹部增强CT，消融区(箭)未见明显强化，周边见少许碘油沉积

2.2 治疗次数 术后6个月内，MWA+TACE组分别有29例、25例和3例接受1、2、3次TACE，无接受4次TACE者；接受1、2、3次MWA治疗者分别为46例、10例及1例。TACE组分别有8例、27例、25例和2例接受1、2、3、4次TACE治疗。组间TACE治疗次数差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3 治疗效果 术后6个月，MWA+TACE组ORR为82.54%(52/63)、DCR为90.48%(57/63)，TACE组分别为45.07%(32/71)、74.65%(53/71)，组间差异均有统计学意义(χ2=16.51、P<0.01，χ2=5.09、P=0.02)，见表2。

表2 术后6个月2组HCC治疗效果[个(%)]

按照膈下HCC最大径对MWA+TACE组患者行亚组分层，最大径≤3 cm者DCR及ORR均为100%，>3且≤5 cm者为90.48%(19/21)、76.19%(16/21)，>5 cm者分别为55.56%(5/9)、33.33%(3/9)；亚组间DCR及ORR差异均有统计学意义(χ2=16.21、22.69，P均<0.01)，见表3。

表3 术后6个月MWA+TACE组不同大小膈下HCC治疗效果[个(%)]

2.4 并发症 术后 MWA+TACE组3例发生肝脏穿刺部位出血、2例气胸、1例肝脓肿，TACE组2例消化道出血、1例胆汁瘤伴感染，均较轻微且经积极对症处理后好转。随访期间均未见严重并发症及死亡。

3 讨论

目前TACE是治疗不可切除HCC的最常用方法之一。HCC通常主要依赖肝动脉供血，但部分病灶存在肝外动脉供血，使TACE治疗效果受到影响。既往研究[6]表明，肝癌肝外滋养动脉形成与肿瘤大小、生长部位及TACE次数有关，约23.9%的膈下HCC存在肝外动脉供血。TACE术中应积极寻找肝外动脉供血，尽可能做到彻底栓塞，以提高疗效；但部分膈下HCC的肝外供血动脉超选难度大，或难以发现，导致TACE对存在膈下病变患者的疗效常不及其他部位HCC。MWA局部治疗效果确切，已被列为HCC的根治性手段之一；MWA联合TACE，两者相互补充，可提高治疗效果。

既往文献[7]报道，TACE联合局部消融治疗肝癌的效果明显优于单一TACE；两者联合能显著提高肿瘤控制率，延长患者生存期[8]。分析可能原因：①TACE可阻断肿瘤血供，降低肿瘤血流的“热沉效应”，有利于扩大消融范围；②TACE能有效控制超出消融范围以外的病灶，降低复发率；③MWA可直接灭活乏血供肝癌。TACE联合局部消融按照治疗顺序可分为序贯联合和同步联合。目前临床多采用序贯联合，对于联合治疗的顺序尚无定论；而对同步联合的报道相对较少。本研究采用MWA同步联合TACE治疗膈下HCC，术后6个月，TACE+MWA组ORR为82.54%，明显高于单纯TACE组的45.07%，而与郑磊等[9]的结果相近。相比序贯联合，同步联合具有以下优点：①术中造影可明确是否存在其他微小病灶，如MWA后存在残留肿瘤，其于DSA造影中仍可显影，TACE有利于补充治疗；②便于防治MWA穿刺所致出血；③减少碘化油用量及再次介入治疗次数，有利于保护肝脏储备功能[10]。

本研究根据膈下HCC病灶最大径进一步对MWA+TACE组进行亚组分析，结果显示随肿瘤最大径增加，ORR及DCR下降，肿瘤最大径≤5 cm时，MWA联合TACE的DCR为96.29%，与CHEN等[11]采用序贯联合治疗肝癌的结果相近，提示对于直径≤5 cm的膈下HCC，序贯与同步联合治疗效果相当。本研究发现膈下HCC最大径>5 cm时，ORR及DCR均显著降低，且明显低于既往采用序贯联合治疗最大径>5 cm肝癌的疗效[12-13]；可能原因在于体积较大HCC内部血流丰富，热沉效应明显，降低热消融疗效。因此，发现膈下HCC最大径>5 cm时，宜先行TACE，再针对碘油沉积不良病灶择期进行重点消融。

本研究的局限性：HCC患者肝内均存在多发病灶，除膈下病灶外，对肝内其他部位HCC病灶亦均给予相应介入治疗，可能对结果产生一定影响；随访时间较短，长期效果有待观察。

综上，MWA同步联合TACE治疗膈下HCC安全、有效，尤其适用于最大径≤5 cm的膈下HCC病灶。