基于思维导图的分期康复对腰椎间盘手术患者预后的影响研究*

洪 青，邱玉芸，肖英韶

(中山火炬开发区医院骨二科，广东 中山 5238437)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是骨科常见病症，是纤维环破裂后髓核突(脱)出压迫神经根引起以腰腿痛、感觉障碍为主要表现的慢性病[1]。近年来，LDH发病率呈上升趋势，并呈年轻化趋势，对人们健康和生活造成极大影响。对保守治疗效果不显著者，可采取外科术治疗，随着骨科微创术不断发展，微创术在LDH治疗中广泛应用开来。但为达到预期功能恢复效果需配合系统、积极康复锻炼。有研究报道[2]，对腰椎间盘突出手术患者实施科学康复干预，有助于实现良好手术效果，改善预后。思维导图是一种发散性思考方法，基于一定主题将医患关联有组织、分层级通过放射式方式展现，并结合图片展示制定且易理解、易接受的干预措施，提高干预效果。本文旨在对我院骨外科接治的106例LDH患者术后康复锻炼进行随机对照研究，分析基于思维导图的分期康复的临床疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 将2018年3月至2019年3月我院骨外科接治的106例LDH手术患者纳入研究中，均通过症状、胸部影像学等检查确诊。纳入标准：(1)均确诊为LDH；(2)保守治疗效果不佳，符合外科术指征[3]；(3)年龄≥18周岁；(4)意识正常，可正常沟通交流；(5)拟行经皮椎间孔镜术，对手术知情并同意。排除标准：(1)合并心、肝、肾等功能不全；(2)先天性椎管狭窄；(3)伴精神、意识障碍；(4)既往胸腰椎术史；(5)合并血液系、内分泌系等病症；(6)中途退出。本研究内容符合伦理要求，得到医院伦理委员会批准和同意。按随机数字表法分为对照组与研究组，每组53例。研究组中男28例，女25例；年龄35～67岁，平均年龄54.4岁；病程1～5年，平均病程2.3年；病变节段：L4-L5 31例，L5-S1 22例。对照组中男30例，女23例；年龄33～69岁，平均年龄55.2岁；病程10个月～4年，平均病程2.1年；病变节段：L4-L5 34例，L5-S1 19例。两组患者基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组在术后实施常规康复锻炼，患者术后在床上由医护人员协助转换体位，并行四肢被动训练；在患者可自行上下床、翻身时指导其行伸背、挺胸、腰背三点支撑训练，再行四点、五点支撑训练等，循序渐进，以不感疲劳和疼痛为宜。研究组实施基于思维导图分期康复训练，具体如下：(1)思维导图制定及应用：医护人员成立干预小组，共同调查本院LDH术后康复锻炼干预的相关情况，再搜集相关资料信息，在骨科医护人员指导下一同设计，并应用Xmind 软件进行思维导图绘制，共分成3个模块，关键词分别是“LHD”、“术后康复”、“功能锻炼”，再进一步发散分支(如图1)。为便于思维导图的日常应用和管理，将最终成图打印并塑封。干预小组由科室责任护士开展思维导图有关知识培训，让其充分理解和掌握导图的内容。(2)分期康复训练方案：①术后第1期(术后1～3 d)，医护人员热情指导患者在床上行肢体被、主动四肢关节功能的锻炼，10～20 min/次，3次/d，对于术后可自主活动患者应鼓励其自主活动，如不能行主动活动患者，则要应由科室责任护士协助患者行被动锻炼，以便提高患者的下肢肌力，避免出现关节僵硬、肌肉萎缩并发症。②术后第2期(术后4～7 d)，患者在病房床上行平卧位，由责任护士引导患者尽量放松，再指导患者直腿抬高锻炼，通过直腿抬高尽量让下肢能够离开床面，抬高到40～45°并能够保持3 s及以上，再缓缓放回双腿，一次练习10次/组，3次/d。在此之后，随着患者病情的改善循序渐进地抬高下肢幅度和延长抬高时间。③术后第3期(术后8～15 d)：在病房床上进行五点支撑训练，取仰卧位，使双脚、双侧肘、头部能够支撑整个身体，让腹、背部尽量腾空；再指导和协助患者转变成俯卧位，将其头、颈、胸、双下肢同时往上抬高，让身体呈弓形绷紧，双下肢尽量后伸，用腹部着床。在术后11～12 d指导患者用双四脚拐辅助步行训练，先移动左侧再移动右侧。④术后第4期(术后15～21 d)，在术后8～10 d由责任护士指导患者用固定型助行器步行练习，患者先推助行器往前，再移动到下肢，在转身时先让左侧大腿迈出，之后再移动助行器，右侧的下肢跟上。患者每一次用营助行器行走应待身体达平衡后再往前移动。步行训练应以患者无不适为宜。另外，术后14 d开始指导患者进爬楼梯训练，先左侧腿上楼梯，再右侧腿跟上，在下楼梯时则先下拐，再迈左大腿，随后右大腿跟上，10～15 min/次，2次/d。

图1 LDH术后分期康复训练思维导图

1.3观察指标 (1)腰椎日本骨科协会评估治疗(Japanese orthopaedic association,JOA)评分：该量表包括主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能等方面，共8项，0～29分，评分越高表明功能恢复越好。(2)Oswestry腰腿功能评分(Oswestry disability index, ODI)量表评分：该量表包括生活自理、疼痛、站立、坐位、步行、提物、性生活、睡眠、社会生活、休闲旅游等项，每项0～5分，共0～50分，得分越低表示功能障碍越小[4]。(3)健康调查简表(the MOS itemshort fromhealth survey,SF-36)评分：该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能及精神健康等维度，共36项，总分100分，得分越高表明生活质量越好。以上量表均在术前2 d、术后3个月分别评测一次，由干预小组成员负责进行[5]。

1.4疗效评价 术后6个月随访评估疗效，根据ODI指数评分改善进行评价，治疗后改善≥90.0 %为优，改善70.0 %～89.0 %为良，改善60.0 %～69.0 %为一般，改善<60.0 %为差。

2 结果

2.1两组患者手术效果对比 术前研究组患者JOA、ODI评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月评估，研究组患者JOA、ODI评分均高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者手术前后JOA、ODI评分比较分)

2.2两组患者生活质量改善对比 术前，两组患者SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后研究组优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后SF-36评分比较分)

2.3两组患者随访康复情况对比 术后6个月随访评估，无失访病例，研究组康复优良率为96.23 %，高于对照组的84.90 %(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后随访康复优良率比较(n，%)

3 讨论

LDH有着较高发生率，以中老年人为主要发病群，但近年来呈现年轻化趋势，是危害人们健康的常见骨科慢性病症。腰椎间盘在出现退行性改变后，因受外力影响，造成椎间盘纤维环破裂，引起髓核组织脱或突出，压迫或刺激相邻脊神经根而致病[6]。其病因复杂，症状表现较多，大部分病例会有不同程度的腰椎功能降低，腰背活动受限，对生活、工作有很大影响。近年来，微创术成为LDH一种重要治疗方法，主要是通过摘除突出椎间盘，以解除对脊神经根的压迫，缓解症状。但从临床看，手术不能完全促进腰椎功能恢复，且术中操作可能造成损伤，所以术后患者的腰椎功能恢复不甚理想。有研究指出[7]，通过强化LDH患者术后康复护理，有助于改善预后。

分期康复锻炼就是根据患者术后具体情况，对康复训练分期实施并不断优化调整，合理提升康复训练的强度和难度，做到分阶段循序进行，让患者康复表现出阶梯性上升，适应术后康复节奏。思维导图是种有着发散性图文引导和教育工具，可借助颜色、图像及特殊文字将枯燥、单一的文字内容转变成色彩丰富、层次鲜明、语言通俗精练的发散性导向图，通过这种方式方便医护人员向患者及其家属讲解术后康复训练目的、方案及流程，让患者能有效地理解和掌握，也可提高医护人员护理的可行度和创新力[8]。此外，思维导图是一种简单工具，可通过对图文和线条联合应用，将各层级主题详细描述，再充分利用字体、线条、颜色、图片将枯燥文字信息转变成可视化的引导图，让患者能对重要信息有效、针对地提取和学习[9-10]。本研究在基于LDH术后康复训练的思维导图基础上对患者进行分期康复锻炼，不但能帮助患者在早期开展肌力、肢体等训练，恢复患者腰背肌力，还可根据患者情况让其早期完成体位转换等床旁活动，实现整体康复锻炼。

LHD患者因术后早期疼痛感，易影响其康复锻炼依从性，而基于思维导图的分期康复训练是根据患者的躯体康复实际，结合康复宣教进行针对性锻炼，避免一开始不合理训练而加重患者的不适感，所以有助于提高患者锻炼的依从性，进而提高临床康复效果[11]。LHD术后需卧床一段时间，易引起便秘、关节僵硬等问题，不利于康复，而分期康复锻炼鼓励患者术后第1 d开始就在床上开展早期肢体被主动训练，并基于不同时间康复情况对患者行针对性功能训练，避免患者因长时间卧床出现并发症，促进患者腰椎功能恢复。本研究中，基于思维导图分期康复训练分成4个时期，在第1期指导患者床上训练，主要是促进肢体血运，预防术后肌肉萎缩、便秘等；第2期是直腿抬高训练，改善关节功能，提高肌力；第3期段是腰椎功能康复锻炼，主要是巩固及强化功能；第4期是康复指导，在于指导患者借助外物进行行走，提高其生活能力。但在实施前需要护理人员借助思维导图讲解LDH有关知识和康复知识，出院时发放纸质思维导图，便于患者回家后能巩固和理解。从本研究结果看，术后研究组患者JOA、ODI及SF-36评分均优于对照组，且术后评估，康复优良率研究组患者高于对照组，与既往相关研究报道基本一致[12]。由此看出，思维导图下的分期康复训练能有效改善LDH患者术后胸腰椎功能恢复。

综上所述，在LDH患者外科手术后对患者实施基于思维导图的分期康复能有效促进患者的腰椎功能康复，提升康复效果，实现良好预后，值得临床实践。