经皮椎体成形术治疗陈旧性胸腰椎压缩性不愈合骨折的临床应用

罗 涛，尹 豫，步建立，钱宇航，王文静

[1.中国人民解放军联勤保障部队第九八○医院(白求恩国际和平医院)骨科1病区，河北 石家庄 050032；2.河北省医科大学第一附属医院骨二科]

骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折在65岁以上年龄段的老年人中患病率逐年升高，患者出现不同程度的腰背部疼痛。随着经皮椎体成形术在临床上广泛应用，对骨质疏松性压缩骨折的治疗取得令人满意的疗效[1-2]；但部分患者由于各种原因未得到及时治疗或保守治疗不规范，最终形成骨折椎体不愈合而导致局部持续性疼痛。本文筛选出2015年以来在我院确诊的胸腰椎陈旧性压缩性骨折老年患者47例，均采用经皮椎体成形术治疗，都取得较为满意的临床治疗效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2015年1月至2020年7月之间诊断为胸腰椎陈旧性压缩性骨折并行经皮椎体成形术的患者47例。患者男性中23例，女性24例；年龄65～90岁，平均年龄75.1岁；其中同时行2个椎体手术的患者5例，同时行3个椎体手术的患者2例。陈旧压缩性不愈合骨折椎体共50个，随访时间6～56个月，平均随访时间23.2个月。

1.2方法

1.2.1影像学检查 包括以病椎为中心拍摄正侧位X线片、CT、MRI检查并测定骨密度验证脊柱椎体骨质疏松程度。其中32例患者骨折椎体的CT上可见“腔隙样”表现，MRI可见骨折椎体内相应区域高信号。手术责任椎体分布：第6胸椎1个、第10胸椎2个、第11胸椎15个、第12胸椎14个、第1腰椎11个、第3腰椎4个、第4腰椎7个1。典型患者术前、术后的影像学资料见图1。

图1 典型患者术前、术后的影像学资料

1.2.2手术方法 患者俯卧于手术台，调整手术床使患者体位呈过伸状态，“C”型臂正侧位摄片定位手术椎体的椎弓根位置及角度进行标记，常规碘酒、酒精消毒、铺单。局部浸润麻醉满意后，透视再次确认伤椎、穿刺按计划好的途径，精准地将注射靶点设定在骨折椎体的空腔处。在“C”型臂透视下不断对穿刺角度和位置进行调整及确认，从椎弓根投影外上缘处穿刺，当正位针尖到达椎弓根内缘时，而侧位针尖正好到达椎体后缘。退出穿刺针，插入导针，置入工作套管注入骨水泥。推注量2.5～4.5 mL，平均3.6 mL，注意勿穿透椎体前缘。在透视下，用骨水泥推杆注入拉丝期的骨水泥。

1.2.3疗效评价标准 测量术前、术后3 d、术后3个月、术后6个月及术后1年病椎前缘压缩率、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)与术前相比较来评价临床治疗效果。

2 结果

2.1一般情况 所有患者手术时间为20～50 min，平均手术时间35.2 min;平均注入骨水泥(3.6±0.8)mL；手术出血量为5～15 mL，平均出血量8.4 mL;所有患者术后24 h下地活动，术后48 h出院。

2.2手术前后椎体前缘压缩率比较 术后的椎体前缘压缩率[(骨折椎体椎体前缘高度平均值/骨折椎体后缘高度的平均值)×100 %]较术前均有明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，但是术后不同时间点之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 手术前后椎体压缩率高度变化

2.3手术前后VAS、ODI评分比较 术后VAS、ODI评分较术前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但是术后不同时间点组内之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术前后VAS与ODI评分分)

3 讨论

胸腰椎体陈旧性压缩性骨折患者出现长期疼痛的症状是由于骨折椎体未完全愈合、椎体内不断发生微小骨折并形成假关节所导致[3]。这些患者年龄偏大，同时患有不同程度的骨质疏松。保守治疗目前是骨质疏松性骨折的常规治疗手段，但常常会导致患者出现肺部感染、深静脉血栓、尿道感染等诸多并发症，且活动量的减少会进一步导致骨量的丢失[4]，并且大部分患者经过长时间卧床保守治疗后,仍会遗留胸、腰背部疼痛,X线检查后发现骨折椎体高度大都存在进一步的压缩。早期缓解疼痛并让患者下地活动对生活质量改善、并发症的预防都非常重要。

陈旧性椎体压缩骨折不愈合的病因：(1)无明确外伤史、或忘记有外伤、或不认为有外伤，使病人失去主动治疗的时机；(2)骨折椎体粉碎严重；(3)局部出血混合粉碎骨块、骨块失去活性，不参与愈合或修复；(4)未及时制动的骨折区有微动脉持续出血、持续出现碎骨块；(5)骨质疏松；(6)病人新鲜骨折时放弃治疗或未发现骨折。以上因素使椎体逐渐压缩、血肿生成并吸收以及破损骨产生吸收，引起椎体持续塌陷和局部疼痛。随着骨折时间的延长，恢复压缩性骨折高度的可能性越低[5]。

陈旧性椎体压缩骨折不愈合的临床表现：(1)外伤史(有的明确、有的不明确)、系统治疗史或制动史是否明确。(2)主观感觉：部分病人骨折部位疼痛并(或)其他部位疼痛；可能使椎体失稳、刺激窦椎神经引起的疼痛。(3)专科查体：胸背部局部压痛明显、被动或主动活动疼痛，一般无神经根压迫指征。(4)影像学改变(X线检查显示胸腰段椎体骨质疏松并伴有骨折椎体高度下降、椎体压缩呈“楔形”改变；CT检查排除其它椎体高度；核磁显示伤椎在T1、T2像上为均为低信号影，多数椎体可见椎体内空腔形成)。手术适应证：(1)反复疼痛、保守治疗无效；(2)影像学明确。手术注意事项：(1)术前准确判断骨折的分布情况；(2)有空腔的骨折要大致根据影像学资料计算空腔的体积，推注骨水泥的量要比空腔体积多0.2 mL左右，使干硬后的骨水泥块对骨质有一定支撑力；(3)骨折范围一般在椎体整个矢状径和横径上均有裂隙，周围组织包括前、后纵韧带可能均薄弱，所以为防止渗漏、骨水泥椎体开口尽可能放在骨折中心；(4)对于空腔征不明显的病例，可先少许推注骨水泥，透视下观察骨水泥在椎体内的流向，再调整推杆开口部位，继续推注可以远离可能渗漏的部位；(5)在估计推注量足够时，对椎体正侧位进行c臂透视，有时发现椎体内容腔不能完全充满，但为防止渗漏也即刻中止推注。对于术后病椎高度丢失的影响因素，有的学者认为是椎体内骨水泥灌注低是主要原因,也有认为是骨质疏松的逐步加重导致了局部骨吸收及骨小梁塌陷。本文结果表明患者术后短期、长期的疼痛症状缓解明显、生活功能状态恢复良好、骨折椎体进一步压缩的情况得到改善，我们提出的改进方式很好的解决了这些问题[6-7]。

本组病例存在的问题：(1)陈旧压缩性不愈合骨折椎体的动态强度和刚度的变化规律和对不同强度和刚度的椎体，为达到防止继续塌陷和减轻疼痛而应该推入的骨水泥量均未见报道，所以本组病例中椎体骨水泥推入量为自拟值。(2)本组病例随访时间短，例数有限，对于术后远期椎体的变形改变及症状的改善缺乏足够的资料。(3)本研究随访例数有待提高，对骨折相邻椎体的影响程度缺乏观察指标。