公立医院收入内部控制建设研究

郑胜寒（福建省肿瘤医院/福建医科大学附属肿瘤医院 福建 福州 350002）

一、引言

2012年以来，财政部先后发布《行政事业单位内部控制规范（试行）》等系列内部控制规范、制度，在顶层设计上初步搭建了行政事业单位内部控制制度体系。随着《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》（国卫体改发[2018]4号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发[2019]28号）等系列政策实施，医疗服务价格改革向纵深推进。2019年全国公立医院全面实现取消药品耗材加成，公立医院的医疗收入进一步成为社会关注的敏感问题。2020年，在新冠肺炎疫情的特殊时期，国家卫生健康委开展“公立医疗机构经济管理年”活动，其中的重要内容之一是要求医疗机构加强内部控制和监管措施，提升精细化管理水平和运营效益。

不同于企业，公立医院收入目标的确定离不开政策性与公益性导向，社会效益放在首位，但经济效益也不容忽视。因此，收入内部控制的方法需要“一揽子”措施进行精细化管理，更需要随着医院规模扩大、业务量增加、多元化支付方式、互联网+诊疗方式的应用等收入渠道与方式新形态的出现，更加注重信息技术的利用。目前收入内部控制除了传统的由财务或审计部门牵头之外，还有独立的价格管理部门，部分医院的价格管理由医保部门主要负责，在医改纵深推进的当下，价格管理与医院运营的关系进一步深化。总体而言，公立医院收入内部控制的环境逐渐改善，但医院的内部控制水平仍然有待提高。面对新的发展环境，必须采取针对性的措施，提高公立医院的内部控制建设成效。[1]

二、完善公立医院收入内部控制的对策研究

公立医院要完善收入内部控制体系，应以“明确收入内部控制的原则和目标”为根本，“夯实收入内部控制环境”为基础，“以流程为依托的内部控制活动，建立风险评估与预警机制，实施多种控制方法组合拳”为核心，“强化信息交流与沟通”为推手，“加强对收入内部控制有效性的评价，将内控要求嵌入信息系统”为保障，推动医院收入内部控制的有效设计与执行。

（一）明确收入内部控制的原则

1.全面性原则。构建全员参与的，对医院收入业务活动的所有环节与流程进行全过程、全方位管控的内部控制系统。尤其是在收入内涵不断丰富的新医改形势下，医院收入的内部控制不能局限于传统的价格执行、现金收缴、纸质票据，需要关口前移，全面覆盖收入相关业务，更早、更深入地参与病种收付费、DRG收付费、DIP分值付费等新收费标准下的价格确定，做好新型支付方式下的款项管理，以及收费电子票据、区块链医疗门诊收费电子票据的管理。

2.重要性原则。对重要收入业务、高风险环节、关键岗位进行重点监督，将收入风险控制在合理范围。医疗收入主要是通过医院门诊收费和住院收费来实现，是医院生存和发展的重要支撑，收费、退费是收入业务的最关键环节。

3.制衡性原则。医院收入业务涉及医生、护士、医技人员、药剂人员、财务人员、价格管理人员、医用耗材采购人员、系统维护人员等不同岗位人员，需要临床、医技、职能部门之间互相配合，特别是在医院收费、医疗、护理、医保等职能部门的职责与权限上，要有所区分、有所制衡。

4.适应性原则。不同规模、不同类型、所处内外部环境不同的医院由于医院诊疗流程、收费流程、信息化建设等不同，面临的风险有所不同，收入的内部控制具体措施应对症下药。

5.规范性原则。随着医疗服务收费标准、支付方式、诊疗模式、票据形式等元素的多元化，医院收入的应用场景日益复杂，收入的内部控制应嵌入信息系统。将业务活动及内部流程统一纳入信息系统管理，通过智能化控制保护信息安全。

（二）确定收入内部控制的整体目标

1.收入的合法合规。公立医院收入内部控制的最基本目标是严格按照医疗规定、患者情况进行诊疗，在提供医疗服务的基础上，按照价格政策等规定收取对应的费用。

2.收入业务信息真实完整。2019年1月1日起医院全面执行政府会计制度，会计核算科目、账务处理、财务报表等发生重大变化，医院的收入核算模式需由原来基于权责发生制的财务会计核算向“双基础、双分录”的财务会计与预算会计并行核算模式转变，对医院的收入核算提出了更大的挑战。

3.防范舞弊和预防腐败。通过对收入业务进行事前防范、事中监督、事后检查，降低舞弊与腐败风险，避免收入款项流失，确保所有收入及时、足额收取并入账，防止少收、漏收，杜绝账外账、“小金库”。

4.提高医疗服务的效率和效果。尤其是在后疫情时期，大部分医院经济运行数据仍未恢复到疫情前水平，更应该坚持平战结合思想，借助内部控制手段，增收节支，提质增效。

（三）创造良好的收入内部控制环境

1.自上而下的推进机制。收入的内部控制是涉及整个医院运营活动的系统工程，需要医院领导层的重视，由上至下地带动全院。医院的各职能部门、业务部门之间保持沟通协作，形成业务与收入联动、相辅相成的促进机制。通过对医院各部门或科室的负责人、专职或兼职价格管理员进行内部控制培训，加强收入内部控制的宣贯，调动全体医务工作人员的积极性，让内部控制体系能落到实处。

2.提升员工的职业道德与风控意识。一方面，规范医务人员的收费行为。通过培训等方式，强化为患者服务的理念，增强职工的职业道德与责任心，从根源上减少或避免收入舞弊行为。同时，将收费、退费、欠费等收入管理与绩效挂钩，形成约束力。另一方面，对收入内部控制的关键岗位人员进行重点培训，让员工较为全面地了解收入业务的各项环节，提高员工的风险意识与风险规避能力。

3.建立医院收入内部控制组织体系。医院设立专门的价格管理委员会、审计委员会、风险管理委员会、监察部门等组织或部门，明确各部门在内部控制方面的责任和权利，保障内部控制方案的制定、执行与监督体系落地，最终实现公立医院收入业务的有效管理。

（四）开展以流程为依托的收入内部控制活动

收入内部控制要从业务流程出发，从业务发生源头开展内部控制活动。以流程为依托，及时、全面地对收入各项环节的业务进行监控与信息更新，优化业务流程，实现风险防控。厘清价格确定、价格执行、票据管理、款项收缴、收入核算等收入业务的关键流程节点、控制目标、责任科室或岗位，重点对内部控制薄弱、容易发生风险的环节实施控制措施。

（五）完善收入内部控制风险预警机制

公立医院应建立风险控制体系，识别医院收入业务的风险点、风险发生可能性、风险影响程度，区分可控因素与不可控因素，有针对性地选择控制手段，将风险控制在医院可承受的范围内，搭建“风险管理目标-风险识别-风险分析-风险应对”的风险管理体系。

1.控制目标是收入内部控制的起点。收入内部控制的目标应与医改、医院等国家或地区政策、医院的发展规划等相衔接。收入的风险评估要重点针对对控制目标的实现影响较大的核心控制点。

2.风险识别。风险识别侧重于“事前”控制，识别医院收入重要业务与关键流程中存在的风险，尽量避免有可能造成的不良影响。例如，通过开展出院病例审核、收费自查等工作，检查是否存在内控设计或执行的漏洞，收入工作的开展是否符合内部控制要求，识别容易发生财务风险或舞弊的环节。

3.风险分析。通过使用风险矩阵等管理会计工具方法，分析风险发生的可能性与影响程度，并进行分类管理。通过召集相关部门召开风险管理会议，对发现的风险管理问题进行分析，对症下药，制定风险控制措施。

4.风险应对。在风险分析的基础上进行针对性的风险应对。例如，为了有效减少患者欠费情况的出现，对欠费进行规范化管理。（1）收费员在办理住院登记过程中，根据医生的预估费用让患者预交一定的预交金。（2）在患者住院期间或诊疗过程中，设置患者透支额度或透支比例警报线。（3）收费处加强对应收医疗款欠费的管理，对出院未结算、结算未收款的医疗欠费进行分类管理，统计分析。收费、医疗、护理、医保部门互相配合，及时清理欠费。（4）对医疗纠纷、逃逸患者等情况进行科学管理。通过医疗保险、风险责任金方式降低医疗纠纷等对医院造成的损失；将逃逸患者的名单信息传到HIS信息系统，提供系统报警，必要时候通过法律途径解决。

（六）多种收入控制方法多管齐下

1.实行收入岗位责任制。合理设置医院收入业务的关键岗位，如医院收入业务中的价格确定环节具有专业性强的特点，医院价格管理专员岗位应尤其侧重在价格构成、价格与成本监测等方面的专业素养的培养。此外，确保不相容岗位相互分离、相互监督与相互制约，如价格执行中收费人员与稽核人员、收入核算中凭证录入人员与凭证审核人员等岗位相分离。

2.收入内部授权审批控制。对医院收入业务实行分级授权审批，不能超越职责与权限范围干涉收入业务。例如，在退费业务中，执行科室对本科室的退费应严格把关，确需退费的项目，应要求患者提供收据或发票、预约检查单等材料，并由执行科室在HIS系统里发起退费申请，凡手续不全者，一律不准退费；退费需持卡在电脑系统操作，特殊情况下需手工操作的，应执行严格的审批授权。原则上不予减免医疗费用，特殊情况须经院长办公会、党委会审批；财务部门每月统计退费信息，包括收入金额、退费金额、退费发生率，明确全院的退费情况，分析退费原因、查找问题、完善管理漏洞。

3.收入实行归口管理。根据权责对等原则，针对价格确定、价格执行、票据管理、款项收缴、收入核算等收入业务活动的关键环节，进一步细化流程，明确上述活动的归口管理部门、牵头部门或责任部门。当收入业务开展过程中遇到问题时，责任部门应承担首接与主责任务。

4.强化收费票据控制。对纸质、电子收费票据的领取、使用、退费、作废、冲销、重制、保管等做出明确规定，特别是做好电子收费票据的安全保管工作，保障电子票据的应用环境安全。从软件环境和硬件设施等各方面提高医院信息系统的安全性。

5.完善政府会计核算模式。医院应以政府会计的实施为契机，进一步优化收入业务的财务会计与预算会计核算工作。首先，由于政府会计制度下的核算工作量增加，账务处理规则发生变化，应通过建立智能化核算的新会计核算系统，提升收入业务会计核算流程的效率性与准确性；其次，对政府会计制度下的会计科目与财务报表进行梳理、细化、合理设置，保障财务会计与预算会计信息的正确处理，进一步保障医院收入业务的财务信息安全。

（七）强化收入信息交流与沟通

1.完善外部信息披露机制。第一，收费信息披露透明。医院对医疗收费标准及时进行更新，并对外公开披露、同步更新医院收费信息。第二，通过多种方式让患者知悉收费依据、收费标准等收费信息。通过显示屏、导览图、导诊台、医院APP或公众号等信息发布渠道，让患者便捷地获取收费信息。第三，开通患者投诉渠道。第一时间获得公众对于医院收费的意见和建议，并做好解释或整改工作。

2.加强内部信息沟通。公立医院应当建立健全内部信息沟通机制，实现各部门信息及时共享。第一，各部门应加强合作与交流，对关键节点进行分析，合作互助对各流程进行监督，对“跨部门”问题及时进行交接或联合解决。第二，医院各管理层级之间、前后节点岗位之间及时进行交流和反馈，对医院收入管理中存在的问题和疏漏及时提出，防止损失扩大化。

（八）加强对收入内部控制评价和监督

1.多方监管，评价收入内控有效性。第一，由医院自身开展内部控制评价。在日常运营过程中，医院内部控制评价部门对收入内部控制存在的不足、风险管理等进行监督评价、考核，分析问题产生的原因，并落实整改方案、整改期限、整改责任部门或人员。在年度终了，通过编制内部控制评价报告，对收入内部控制工作进行总结，为管理层完善收入内部控制提供决策依据。第二，提高内部控制评价的客观性与专业性。医院可以通过聘请独立第三方机构，对医院收入的内部控制及风险评估体系进行评价，并提出完善方案，减少互相推诿情况的出现。

2.收入内部控制评价的内容全面。收入内部控制评价的内容包括评价收入各项业务控制目标是否实现；组织机构设置、人员安排是否合理；控制活动是否得当；风险评估是否缺位，风险是否得到有效控制；控制措施是否落实到位；沟通是否有效，部门之间、不同岗位之间是否存在矛盾；医院的运营效率是否提高等，以及是否及时对不合理或无效的收入内部控制活动或环节进行修正、删除。

（九）提高收入内部控制的信息化建设水平

公立医院的业务种类繁多、流程复杂，因此，应提升信息化管控手段，提高内部控制效率。主要包括：将收入内部控制的全部流程、关键控制环节等通过信息系统进行操作，用智能化手段进行收入管理；将内部控制要求与具体措施在信息系统内进行维护，由系统进行自动控制，人工进行定期自查；在信息系统内，做好归口管理与授权管理，分配职责与权限；对价格项目、收费标准等收入信息进行采集、更新，并及时上传至信息系统；加大信息系统的资金与人力投入，保障信息系统的安全性与稳定性，减少收入业务中的人为因素干扰。

三、结语

针对公立医院收入内部控制存在的问题，本文着重从内部控制原则与目标、内部控制环境、风险预警、内部控制方法、信息与沟通、内外部监督、信息化建设等方面，提出完善公立医院收入内部控制的建议。本文认为，以内部控制为抓手，加强收入控制与风险防范，是保障群众利益与医院良性运营的有效手段。在医改纵深推进、医保支付方式改革等政策环境下，收入的内部控制建设是公立医院更好地适应医改、医保支付改革及更好地服务群众的重要保障。