内控视角下公立医院预算业务的风险与控制探究

黄锌 宁德师范学院附属宁德市医院

引言

对公立医院而言，面对新的发展环境，应该切实做好财务管理和预算管理工作，进一步加快自身的体制机制改革，确保预算业务的顺利实施。借助有效的预算工作，公立医院能够实现对于自身资源的优化配置，协调各部门的利益，对运营风险进行有效防控。科学的预算管理能够帮助医院实现全过程、全方位和现代化管理，但是结合实际情况分析，不少医院在实施预算管理的过程中，存在着各种各样的风险，影响了预算管理的实施效果，对预算业务内部控制进行完善，已经迫在眉睫。

一、内部控制对公立医院预算管理的影响

（一）为预算管理提供环境支持

在《行政事业单位内部控制规范》中，提出了构建单位层面内部控制和业务层面内部控制的要求，公立医院可以在单位层面，设置相应的医院战略规划组织架构、信息系统和工作机制。针对全面预算管理中各个环节、岗位的权责利关系进行梳理和明确，通过制度管理、流程控制和授权审批等多样化的方式，对预算业务的实施情况进行规范，为预算管理提供良好的内部控制环境支持。

（二）确保预算管理目标的实现

公立医院的预算目标指其在预算期内实施运营活动所需要达成的目标，属于医院战略目标在预算其内的具体体现，同时也是全面预算管理得以实施的起点。想要确保预算管理目标的实现，要求医院预算管理部门依照时间、部门、业务性质和预算内容等，做好目标的层层分解，确保医院能够依照预算控制的要求执行各项工作。新时期，内部控制建设的核心，是推动管理的制度化、制度的流程化、流程的岗位化以及岗位的职责化，以完善的内部控制体系作为支撑，可以保证公立医院预算管理机制的严谨性和明确性，保证医院预算目标合理，通过全员参与的方式来确保预算管理目标的顺利实现。

（三）推动预算管理的顺利实施

公立医院在运行过程中，会受到来自内部管理和外部环境的风险，借助有效的内部控制，可以在预算决策和执行环节，对风险进行有效评估，及时发现和处理预算决策执行中存在的问题，保证预算管理工作的效果。借助内部控制中的相关控制程序，预算管理制度能够得到健全和完善，预算的执行力也可以显著提高，从而推动预算管理的顺利实施。

二、公立医院预算业务风险分析

（一）体制机制风险

预算管理是公立医院内部控制的一部分，与医院经济运营的各个方面密切相关，需要医院结合自身的实际情况，设计出完善的内部控制机制，将预算管理作为内部控制的核心。但从目前的发展情况分析，多数公立医院缺乏对预算管理工作的重视，在顶层设计不到位的情况下，引发了预算管理体制机制风险。具体来讲，一是组织管理机制缺失，没有在医院内部设置专门的预算管理组织，将相关工作全部交给财务部门，没有真正实现全员和全过程参与；二是沟通协调机制缺失，公立医院内部各科室和部门之间，没有能够做好有效的沟通和交流，信息传递不及时，信息共享不到位，影响了预算的编制和执行效果；三是监督评价机制缺失，在开展内部审计的过程中，缺乏对预算管理工作的监督和评价，导致预算管理与绩效评价出现了相互脱节的情况。制机制的缺失可能引发预算管理流程不畅、资金漏洞、成本虚高等风险，也会影响公立医院战略的有效执行。

（二）预算编制风险

一是预算编制缺乏和医院人事部门、资产管理部门以及临床科室的沟通交流，存在着预算编制和预算执行脱节的问题。医院本身的业务活动众多，单纯依靠财务部门，很难对一些专业的业务数据进行合理分析，如住院人数预算、不同类别医疗收入预算、住院人次费用预算等，在缺乏对应科室及部门参与的前提下，预算编制难以获得准确可靠的数据信息，编制出的预算方案也缺乏合理性，并不能被有效地贯彻执行；二是预算编制方法不合理，预算项目不够精细，预算编制粗糙，约束力严重不足；三是预算可行性研究不到位，公立医院在面对一些具备很强专业性的项目时，缺乏理想审批工作，没有针对项目的可行性进行深入研究，很容易引发风险和问题。

（三）预算执行风险

一是存在着预算权责体系缺失的问题，无法对预算管理的责任进行有效落实，导致公立医院预算管理工作的实施欠缺严肃性，执行效果不佳。公立医院预算流程长，如果没有建立起完善的预算权责体系，则会影响预算执行的顺利开展；二是在预算执行过程中，缺乏有效的监督管理，存在预算执行力度不足的问题，尤其是部分医院预算管理信息化的自动控制水平较低，预算管理系统、资产管理系统、HIS系统等各自独立运行，没有在医院中构建起完善的数据链条，信息的传递缺乏及时性，也很难做到分项目控制，从而导致预算执行环节的随意性较大，经常出现随意调整预算或者超预算的问题，影响了预算目标的顺利实现。

（四）预算考评风险

不少公立医院在绩效评价方面存在一定的误区，没有能够将绩效管理和预算管理结合起来，导致预算管理在实施过程中流于形式。有研究表明，相当一部分公立医院都缺乏预算绩效管理理念，没有能够很好地将绩效管理和预算管理结合在一起，而且公立医院绩效评价的内容复杂，涉及了业绩、成本、效率等多个方面，每个方面都需要制定相应的绩效评价标准。但是现阶段，我国医疗卫生行业依然缺乏统一规范的绩效评价指标体系，引发了绩效目标和预算指标脱节的问题，医院绩效评价所具备的激励和约束作用不强，没有能够将预算绩效管理在提高医院资金效能方面的作用充分发挥出来。

三、内控视角下公立医院预算业务风险控制

（一）强化审计监督

现阶段，很多监管部门都是采用事后审计和纪检监察的方式来对公立医院的经济运行情况进行监督管理，但是这种监管方式往往只能看到表面暴露出的问题，并不能找出问题背后的根源。借助外部监管，可以对公立医院内控风险进行有效化解，不过需要医院将监督管理的重点从收支审计转移到内部控制和预算管理等方面，在实际操作中需要做好几个方面的内容：一是需要加强风险导向审计，在实施内控建设的同时，将相应的内容纳入内部审计工作内容中，通过审计来及时发现医院在内部控制中存在的不足和问题，明确内部控制的落实情况，针对医院现有的内部控制体系进行改进优化，形成对内部控制体系的定期评价，推动其持续完善；二是应该借助审计的方式，找出医院预算业务实施过程中存在的问题，提出合理的改进建议，督促医院财务人员和内部审计人员对内控体系进行整改和完善，促进相关人员能力素质的提高；三是在实施监管活动的过程中，应该提供相应的技术支持和业务指导，定期组织预算参与人员进行技术培训，以此来达到最佳的预算管理效果。

（二）完善管理机制

良好的顶层设计是预算管理工作得以顺利实施的关键，其本身是一项系统性的工程，需要能够贯穿公立医院所有的经济业务，而在这种情况下，不管是内部因素还是外部环境，都会对顶层设计产生影响。基于此，公立医院管理人员应该及时更新观念认识，从医院经营发展的实际情况出发，加强医院顶层设计，以资源的高效利用为前提，形成科学完善的预算管理体制机制针对预算管理的各个方面和层次进行统筹规划，将医院发展战略目标、预算管理组织架构以及预算管理制度安排等全部融入过到管理机制中。另外，公立医院应该对组织架构以及权责体系进行完善，明确职责分工，为预算管理的实施提供良好保障。预算管理组织架构可以采用预算管理委员会、职能科室以及临床科室三层设计，建立相应的预算编制和执行组织、岗位权责体系，在体系中应该包含部门设置、岗位设置和岗位职责等，要求对不相容职务进行分离。公立医院应该推动业财融合，并以此为基础，对全面预算管理的流程进行优化，实现财务、业务及预算的有效融合，逐步建立起能够适应医院运营和发展需求的预算控制流程，推动各项工作的无缝衔接，同时进一步增强业务部门、财务部门和预算部门的交流，加快数据在不同部门之间的传递与共享，通过科学规范的流程控制，推动医院各部门和各科室之间预算管理权责利关系的有效落实，优化资源配置的同时，实现资金的高效利用，减少不必要的资金浪费问题。

（三）强化培训力度

对公立医院而言，在实施预算业务风险控制的过程中，应该做好人员培训工作，促进其预算管理意识和能力的共同提升。具体来讲，可以将人员培训分成两个不同的维度，一是全员培训，强调对医院内部全体员工的内部控制教育和预算管理培训，使得其能够认识到内部控制和预算管理的重要性，树立起风险管理意识，在医院内部形成良好的内控文化，确保全体员工都能够掌握内部控制的理念和方法，熟悉自身工作岗位业务预算的方法，在日常工作中，自觉做好预算工作；二是专门培训，主要是针对预算管理关键岗位人员的培训，可以采用的培训方式多种多样，如上级单位组织的培训、聘请外部专家授课、业务交流活动、参观考察等，借鉴先进医院的预算管理经验，在提高预算管理人员专业素质的同时，使得其能够在实践中不断探索创新，逐步构建起适合公立医院实际情况的预算管理机制和体系。

（四）规范管理流程

一是应该重视预算编制。公立医院预算管理中，预算编制至关重要，需要工作人员确定好具体的内容和明确的范围，优化预算编制指标体系，选择科学的预算编制方法，针对不同科室和部门的不同收支情况，可以采用不同的方法，如固定预算、滚动预算和弹性预算等，在强调从下到上逐级汇总的同时，也应该关注自上而下的层层分解，强化部门之间的沟通交流，分析和论证相关项目的合理性及可行性，将预算的作用和效能充分发挥出来；二是应该重视预算执行。公立医院在执行预算方案的过程中，需要积极引入先进技术，实现自动化的预算管理，落实相关责任制度，对预算执行情况进行分析，如果发现超预算和预算外的情况，应该做好授权审批工作，针对预算在实际执行环节存在的问题，做好深入分析和研究，明确其原因，提出有效的解决对策。在面对一些不可控因素，如政策调整等，医院应该建立起重大例外事项报告，加强不可控因素的管理和应对，以此来将损失控制到最低。

（五）优化考评机制

公立医院应该设定好预算编制目标，加强对预算执行环节的监督控制，预算完成后需要对其进行评价，同时也不能忽视评价结果的合理应用。从确保预算目标顺利实现的角度，公立医院应该做好过程评价以及结果评价，而想要做到这一点，必须建立起相应的监督和考评体系，强调监管的动态化，对管理中存在的缺陷和问题进行处理，优化流程和预算。在实施监督和考评的过程中，公立医院可以将预算资金管理作为主线，关注的重心可以放在运行成本、履职效能、管理效率、社会效应以及患者满意度等多个方面，全面衡量各科室业务的实施效果。

（六）完善信息系统

公立医院在推行全面预算管理过程中，应该建立起基于业财融合的全面预算管理信息系统，将系统的开发和应用与医院业务紧密结合在一起，就医院内部的财务系统、物资管理系统、资产管理系统、HIS系统等进行整合。同时也应该做好合同审批、物资采购、费用报销审核等业务活动和预算管理信息系统的有效对接。在构建预算管理信息系统的过程中，公立医院应该对自身现有的业务流程进行梳理，必要时可以进行流程再造，对预算业务流程中各个环节控制的要点进行明确，做好预算编制、预算审批、预算执行、预算分析等工作与业务流、信息流的协同整合。

结语

总而言之，新时期伴随着公立医院体制改革的不断深化，公立医院对于预算管理工作提出了更加严格的要求，而在预算业务实施过程中，需要面临许多风险和隐患，这些风险会对医院预算管理的实施效果产生直接影响。对此，公立医院应该从自身的实际情况出发，做好预算业务风险的深入分析，立足内部控制视角，建立起完善的预算管理内控体系，采取有效的措施来对预算业务风险进行防范和控制，提升预算管理工作的实施效果，以实现自身的可持续健康发展。