医院病案管理和保密工作重要性研究

文/山东省荣成市人民医院 李新成

病案管理是反映医院诊疗水平的重要标准，也是医院在教学、科研等方面的重要资料，只有在病历档案不断积累的前提下才能够提高病理诊断水平。传统的病案管理方式阻碍着现代化病案管理的发展，对此，病案管理科室工作人员需要结合现代化的技术，将计算机系统和病案管理相结合，以此提高档案管理的精确性，在提高工作效率的同时，降低工作人员的劳动强度，最终为医院的诊断和科研工作提供有力支持。

一、医院病案管理和保密工作的重要性

（一）医院病案管理的重要性。病案管理科室管理好病案能够方便日后医技人员之间的交流，确保医疗过程的连续性。病案所涉及的病人信息能够作为日后重要的历史资料，为医疗服务提供充足的法律依据。同时，档案信息也可以应用到医疗统计当中，方便日后医疗科室的研究和教学。完善的病案不但能够反映出病理工作人员的技术水平，还能够侧面反映医技人员的文化素质、工作效率和服务意识。因此，正确的病理报告在一定程度上反映了病案管理科室医技人员的综合水平。而且，在科学研究和医疗技术训练方面，病案是培养医师基础技能的典型教材，尤其是病案中的一些典型病例和疑难杂症病例，都具备生动形象的示教效果。工作于医院的各专业以及各级医师都能够通过研究病案来总结医疗经验，不断提高自身的医疗水平。对于一些需要回顾的研究，通常需要大量的病案作为依据，所以，记录好、管理好以及利用好病案，完成具有科研价值的病案收集工作具有十分重要的意义。通过对病案的翻阅和反思，医师可以了解到疾病发病原因、治疗过程的效果以及医疗技术发展等，并根据档案进行不断总结，以此推动医学技术发展。除此之外，病理报告是医疗纠纷评定和医疗事故鉴定的重要依据，司法机关和保险部门能够通过病理报告准确判断医疗事故的责任。随着人们的法律意识越来越强，医疗诉讼事件的发生概率也呈现出递增趋势，所以，病理报告成为患者以及家属重点关注的对象。为了避免发生医疗纠纷问题，病案管理必须由专人进行集中保管，在管理过程中严禁丢失事件的发生，这样才能减少由于管理失误引发的医疗纠纷事故。

（二）保密工作的重要性。病案是医院业务水准的具体体现，加之病案还可以明确将临床路径合理性以及医生诊断的合理性进行分析，作为医院管理关键项目之一。现处于大数据背景之下，医院中病案管理方式存在较多变革，特别是信息技术的飞速发展，病案管理已然从原本封闭性管理方式转变成了开放性管理方式。在该状态之下，医院中的病案运用人群范围有了拓宽，导致医院中经常出现纠纷与投诉。站在法律角度上讲，主要是病案的资源出现泄露状况，导致患者隐私受到侵犯。对此，需要重视病案的保密工作实施，确保病案存储具有安全性，提升病案管理质量。

二、医院病案管理和保密工作开展存在的主要问题

（一）管理观念较为落后，方式陈旧。现阶段医院病案管理过程中，依旧运用传统管理理念与方式，在开展管理时，依旧局限在对病案资料的收集工作、装订工作、编目工作、登记工作以及保管工作环节中，并没有足够重视病案管理具体质量和对病案的保密工作。这就导致病案价值在无形中被降低，导致管理环节出现诸多问题。特别是目前医疗不断改革，社会的长足发展，要求医院病案管理能够更为全面，更具有针对性和保密性。在该情况之下，传统医院病案实施的静态化管理，已经不能够较好地满足保密需求和质量需求，导致医院发展受到较大的制约。

（二）忽略了病案管理中的保密性。现代化技术的飞速发展，促使病案呈现开放性局面，还存在较多信息数据泄露风险。为了保障患者隐私不受侵犯，降低护患问题出现的概率，推动医院长足、可持续性发展，需要重视对病案资料的保密工作。但是，现阶段医院人员对病案开展管理时并没有意识到病案保密的重要性，导致在对病案管理时没有严格开展病案保护工作。加之在对病案保密管理的时候，也没有建立相关保密机制，导致保密性质相对较差。

三、提升医院病案管理和保密工作力度的策略

（一）提升病案管理意识和保密力度。病案是医疗档案的重要组成部分，也是医疗、科研、司法保险部门处理医疗纠纷案件的重要证据。对此，医院领导以及病案管理科室医护人员要提高病案管理意识，使所有的资料都能够准确按时地进行归纳、积累和管理。同时，医院内部各部门之间要保持协作关系，加强病案管理研究，并且要对相关工作人员展开培训和考核，将考核结果和个人绩效联系在一起，做好充分的督促工作。此外，医院病案管理科室还要结合实际医疗活动需求，成立专门的病案存储库。在以上几点完善的情况下，才能够进一步开发档案病理资源，为病人提供更全面的医疗服务。

（二）重视对医院病案的分类。医院病案主要分为以下几点类型：1.活检病案。利用活检能够分析患者的病情，为实际临床治疗提供有力依据。结合活检病案中的超微结构观察和新鲜组织培养等内容，能够深入探究疾病性质。2.实体解剖档案。利用实体解剖能够准确掌握死者的死亡原因，确切了解诊断问题，降低病症的误诊概率，为医疗科研教学提供珍贵的资料。3.细胞培养病案。在对此类病案展开研究时，要对细胞组织病变的过程进行全面分析，探索影响细胞组织病变的各种因素。可以看出，不同类型的病历档案在价值和作用上也存在明显的区别，因此在病案收集管理过程中，必须严格遵循分类管理的原则，使各类病案都能够得到充分地利用。在分类处理过程中，工作人员可以利用计算机网络系统来建设病案管理库，具体可以分为文字档案管理库、高值切片档案库和低值切片档案库等。归档录入时一定要整理好病案编号，并打印出相应的清单，再进行分类整理。

（三）完善病案管理制度。在病案管理过程中，必须要详细记录玻片、蜡块以及报告书的接收和转交记录，安排专门的档案管理人员进行监督，而后加强病案管理制度建设。如果医师想要借阅病案，那么就需要出示本人有效证件证明和书面申请，获得同意之后才能够借阅病案。在借阅过程中，工作人员要做好时间记录，要求借阅医师必须按时返还，防止病案出现丢失现象。另外，诊断医师在病理报告签字之后，不能随意更改，只有在需要修改的病案上获得领导批准之后才能够修改，并且修改过程要做好详细记录。对于那些极为罕见的病例，需要将病案长期保管，尽可能让这些标本完全保存，以确保日后的医疗使用价值。

（四）重视病案保密管理。在现代化病案管理中，若是想要充分发挥出病案价值，需要重视病案的保密性，在开展病案保密工作时，需要从以下几点入手：1.重视宣传和教育，从而显著提升有关从业人员对病案的保密意识。在开展保密管理时，人员从业素养至关重要，需要从业人员具有较高的保密意识，确保可以全身心投入到病案管理工作中。2.需要正确对病案所具有的价值进行认识，开展全面性保密工作。病案价值不言而喻，这就需要从业人员对病案价值进一步挖掘，规避出现泄漏状况。3.制定出严苛的病案调阅与复印流程，保障从业人员可以依照保密工作严格开展各项工作。其中调阅与复印工作作为关键性一环，经常会有泄漏问题出现。4.对计算机设备检索工作实施加密，重视调阅的密级审核。在网络的首页中设计登录码，查看电子病案需要密码，严格开展管理工作。

四、结语

综上所述，病案是培养医师基础技能的典型教材，更是患者诊疗的临床依据，病案中的一些典型病例和疑难杂症病例，都具备不可估量的作用。医院病案是医院管理中首要主体，管理质量将受到多类因素影响，病案管理现状存在不理想状况，有诸多问题存在。这就需要有关人员重视病案管理工作，革新管理理念与方式，重视病案保密性，保障医院长足发展，给国民提供更为优质的医疗服务。