绩效考核视角下医院精细化运营管理的实践

文/无锡市第五人民医院 王芳芳

作为无锡市普仁医疗集团医联体成员，我院于2017年10月整体搬迁与X院东院组成集团新院区，在“合作共赢、盈亏共担、节约成本、高效运作”总体原则指导下，实行三个“一体化”管理模式，即药品、后勤物资采供一体化；安全保卫、后勤外包服务一体化；院内信息系统配置使用一体化。

一、医院运营管理中存在的主要问题

国家三级公立医院绩效考核自2019年实施，考核2018年公立医院运行绩效，我院正处在集团一体化管理模式下的磨合期，各类资源得到了高效利用，工作效率效益有效提升，但在运营管理上仍存在较多问题。

（一）管理模式不够科学，数据无法精准归集。1.共建床位医保归属不明。采用共建管理模式的108张床位虽然主体为我院，实际操作中收入与医保管理均为X院，未纳入我院医保基金直接支付范畴，导致住院收入中来自医保基金的比例指标值不够准确。2.业务收入确认口径不一致。我院开展综合业务的床位由X院托管帮扶，与X院床位混编，HIS系统中业务收入按编制床位比例分摊，而病案系统按滚动床位比例统计，部分数据归属不明，导致数据归集结果有差异，如住院次均费用增幅、出院患者手术占比等手术类指标值均不能精准归集。3.运营成本分摊不实。院区发生的共同运营成本，如水电气、物业、医用耗材、总务材料等由我院作为主体对外采购，月末按照内部结算细则进行分摊重新划分费用归属。X院托管帮扶床位消耗的药品，由X院组织招标采购，月末按照比例与我院结算，导致万元收入能耗支出、抗菌药物使用强度（DDDs）等指标计算不够精准。

（二）软件信息不能共享，数据无法准确获取。组成医疗集团化医联体后，新院区实行集团内资源一体化的内控管理机制，配置了HIS、LIS、PACS、病案统计、体检、手麻系统等软件，但数据不能互通共享，甚至统计口径不一致，数据接不上，导致成本核算软件未能使用，成本数据无法准确获取。

（三）指标内涵不太清晰，数据无法正确计算。55项三级公立医院绩效考核指标，覆盖医疗质量、运营效率、持续发展、医患满意度等医院运营管理全方位，除部分指标值从财务年报、病案首页等系统中提取，其余均由医院填报。但是由于填报人员对指标内涵理解不够清晰，标准掌握不够准确，导致数据计算上存在偏差。

二、医院精细化运营管理的实践

随着公立医院改革效应日益凸显，在财政补偿机制尚未完善的前提下，医院运行遇到了前所未有的压力。在集团理事会厘清床位归属，调整合作模式前提下，院党委积极围绕公立医院高质量发展主题，以全面提升医院内涵建设水平为导向，以实行三级公立医院绩效考核为契机，创新运营管理方式，强化成本管控力度，加大绩效考核，2020年成功创建三甲传染病医院。

（一）以网格化为模式，加快运营管理知识推广。围绕公立医院改革新动力和普仁医疗集团内部同质化协调发展，探索集团化改革和现代医院管理新途径，2018年我院成立运营发展科，并牵头各临床科室设立一名运营管理员，建立院科运营管理三级网络，调动全体员工参与运营管理的主动性，指导收集院科运营数据，建立并完善院科资源配置及业务运营数据库，每月进行一次科室运营现场意见征集和反馈、运营数据的汇总通报，每季度组织一次运营数据分析会、医院质量简报、医院不良事件通报会等。通过定期科主任、护士长例会对院科运营情况进行专题分析，不定期开展运营小课堂相关知识的宣讲，对院科人力、设备、材料、药品、床位、能耗、工作量及效率、绩效考核指标等专项进行横向和纵向分析评估；畅通上下沟通机制，针对临床科室提出科室运营管理中的难题及发展困惑，运营科及时分析科室各项绩效指标值，并与年初目标责任书以及标杆科室的实际完成值相对比，给出建设性意见或建议，为院科两级精细化运营管理提供决策依据。

（二）以公益性为导向，加快专科新技术推进。在集团帮扶下，紧紧围绕医院发展战略，以“强专科强综合”为发展目标。首先，加快临床新技术新项目的立项及开展，对临床医疗创新项目的运行进行调研、分析，积极培育学科中新的经济增长点，将学科做细做强做精，为医院专学科定位和重点专科的打造提供依据，最终确定对7项技术进行跟踪，既提升了诊疗技术又加强了品牌建设。其次，重视科教兴院，将学科建设与人才培养、重大课题研究、硬件设施配备等紧密结合，创建医院中心实验室，搭建科研专家团队，积极申报国家重大课题项目，科研项目支出占总支出比重逐年增长，每百名卫生技术人员科研项目经费2019年比2018年增加12.67万元，形成浓厚的学科学术氛围。三年来，出院患者手术占比逐年提升，2020年出院患者四级手术比例较2018年同期增长37.26%，而住院次均费用2019年比2018年下降3.48%，2020年较2019年上升幅度也维持在较低范围内，既提高了医院运营效率和质量，又充分体现了医院的公益性。

（三）以管理会计为抓手，加快资源优化配置。为实现医院年度预算，将临床医技科室划分成若干人为利润中心，从各中心完成的工作量指标、边际贡献额，先后对内镜中心、血透中心、体检中心、影像科、超声科等的运行情况进行评估和量本利分析，通过对不同人为利润中心百元医疗收入占用人员费用比例、百元医疗收入占用卫生材料、医疗设备收益率、百元固定资产医疗收入卫生材料支出率、人员经费支出比率、固定资产增长率、固定资产净值率以及工作量增长率等指标的分析比较，较全面地从运行效率、资产运营能力、收支结构、发展能力四个方面进行了评价，并结合医保政策提出各人为利润中心资源配置、增收节支和科室运营管理、业务拓展、绩效分配等方面的建议，增强了科室发展的后劲。

（四）以产出效用为原则，加快设备绩效评价。为合理配置医疗卫生资源，实现社会和经济效益最大化，将有限的资金用在刀刃上。1.加强万元以上大型医疗设备配备的可行性调查和使用管理，选取每台设备的服务工作量指标，成本耗费上重点关注可控成本如卫生耗材、其他材料费、维修费等，并结合每完成一例服务所耗费的人力资源进行医疗设备绩效评估，以成本率、成本结余率、投资回报率为核心指标，每季度对比评价大型医疗设备配置及使用的合理性，提高设备运营效率。2.为提高院内自助设备的使用效率，节约患者排队等候时间，降低挂号结算窗口人力成本，采取现场调研、发放患者问卷调查和员工访谈等方式，通过与医疗、信息、总务等相关科室一起改进服务流程，优化软件操作的便捷性等措施来改善患者的就医体验，仅半年时间自助设施的使用就提高了两个百分点，提高了病员的满意度。3.针对医院医疗服务收入占比指标值低的现状，定期对全院治疗类设备、理疗设备使用情况进行全面调查统计，并组织院级专家结合临床适应症分析，在保证规范合理医疗行为前提下，提出针对性的设备使用及调配建议，充分发挥其效用，减少闲置，创造价值。

（五）以绩效考核为切入，加快关键指标辅导。以PPT、讲义、自媒体等方式开展针对三级公立医院绩效考核55项指标的分解学习，让每位员工深入了解指标内涵，在月度绩效考核KPI指标基础上，将部分三级公立医院绩效考核指标融入绩效平衡计分卡，月末重点关注绩效指标完成情况排行榜，找准“切入点”，对连续几个月处于低位运行的病区进行面对面辅导，并以指标为导向提出加强业务工作规范与流程改善的建议，针对门诊住院次均药品费用、平均住院天数、医疗服务收入占医疗收入比例等指标开展PDCA持续改进项目化管理，形成合力攻坚核心问题，完善病区运营管理机制，提高医疗服务效能。

三、进一步精细化运营管理的思考

三级公立医院绩效考核实施两年多来，我院内涵建设得到有效提升，绩效评价指标总体得分逐年提高，在全国其他专科手术组排名较2018年提升了16位，跃居省内传染病医院排名第三位，满意度评价在全省传染病医院中最高。为实现医院高质量可持续发展，今后在不断完善现有举措的基础上，医院仍需充分发挥各项管理工具的作用来进一步精细化运营管理。

（一）加强全面战略预算管理。在“经济管理年”的背景下，实施与战略管理相结合的全面预算管理是推动医院精细化管理最有效的工具之一，预算和预算控制是资源的合理配置与调配，也是精益经营的管理手段。在战略目标的引领下，部门员工全程参与，全面预算管理制度的有效执行，可以达到四项功能，即宣示政策功能、交付责任功能、强迫规划功能、评估绩效功能，力争做到医疗资源的全力配置、经济活动的全面覆盖、业务流程的全程监管、成本管控的全面实施、内部控制的全局嵌合，将预算制定的合理性、执行的权威性、分析的契合性、考核的完备性与改进的及时性形成PDCA闭环循环，不断提高全面战略预算管理的科学性、有效性和精准性，实现预算与绩效管理一体化，实现资金流、业务流、信息流的实时监控，提高资金的使用效率。

（二）提升精细化成本管控。降本增效是医院可持续发展的永恒主题。随着医保总额控制下以DRG（DIP）为主的多元复合支付方式的实现，医院在较多病组上出现超支，也就意味着这部分收入不但医保局不支付，而且该医疗行为的成本都由医院来买单，按病组付费倒逼医院实行标准临床路径，规避过度医疗，调整收入结构。现阶段，医院不仅要对各项成本清清楚楚，更要用精益管理会计工具实现价值流增值分析，进一步加快业财融合，探索以作业成本法分析医疗服务项目成本、病种（DRGs）成本，克服传统成本计算方法中，间接费用责任不清的缺陷，使以往许多不可控的间接成本变为可控成本，以成本动因分析分配间接成本，在资源消耗追踪过程中努力消除非增值作业，降低辅助用药、耗材使用率和防御性医技检查，并对标标杆医院指标，找到瓶颈所在，以改进作业流程，在保证医疗质量的前提下加强成本管控，助力医院通过病种成本管控，实现医保收支平衡，提升运营管理效率。

（三）升级信息化系统支撑。高效的信息化系统是医院实现全面战略预算管理、精细化成本管控的有力保障，也是现代化医院发展的主要特征。在“互联网+”时代背景下，医院运营精细化管理要求利用大数据、云计算技术，通过搭建医院资源运营管理（HRP），整合各类资源，实现HIS、LIS、PACS、病案统计、体检、固定资产、手麻系统、人力资源系统等的互联互通，建立数据仓库，通过对海量数据的专业化处理，使数据分析端口前移，挖掘关键性价值信息，实现基础功能、核心功能、拓展功能“三个层级”的HRP功能架构体系，对质控不理想的三级公立医院绩效考核指标值提前干预，提升科研和管理能力，提供决策的支撑方案，促进全面战略预算管理、精细化成本管控和运营管理的实现，将优质的医疗服务落地于患者，推动医院高质量发展。

四、结语

公立医院要实现高质量可持续发展，在三级公立医院绩效考核中交出三方皆满意的答卷，先进的管理工具必不可少。为实现进一步精细化运营管理，有必要在完善前期运营管理措施的基础上，实施与战略相结合的全面预算管理，以作业成本法实现精细化成本管控，并基于大数据、云计算技术搭建医院资源运营管理（HRP）平台以促进管理措施的实现。公立医院唯有在优化运营管理的道路上不断实践和完善，坚持公益性并专注于内涵质量发展，才能实现医疗质量持续改进，运营成本有效管控，运营效率不断提高，实现社会效益和经济效益双赢。