氟斑牙治疗方式及其效果的研究进展

万震 韦健 雷敬

[摘要]氟斑牙是由于在牙齿形成时期人体过多摄入氟而导致的一种牙釉质发育异常，造成了牙齿颜色和结构的改变。随着人们对牙齿美观意识的增强，氟斑牙的治疗得到了广泛关注。氟斑牙治疗的主要目标是改善患牙的美观。目前，根据氟斑牙的严重程度不同，治疗方式主要有漂白、微研磨、渗透树脂修复、贴面或全冠修复等方式单独或联合使用，并且每种治疗方式的创伤程度及治疗效果都有差异。本文就氟斑牙的治疗方式及治疗效果进行综述，以提高公众对氟斑牙治疗方式及效果的了解，并为其治疗提供指导。

[关键词]氟斑牙;牙齿漂白;微研磨;治疗方法;治疗效果

[中图分类号]R783    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0181-04

Research progress on the treatment methods and effects of dental fluorosis

WAN Zhen， WEI Jian，LEI Jing

（1.Department of Stomatology， Taikang Tongji （Wuhan） Hospital， Wuhan 430415， Hubei，China; 2.Department of Stomatology， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430030， Hubei， China]

Abstract： Dental fluorosis is a kind of abnormal enamel development caused by excessive intake of fluoride during tooth formation， resulting in changes in tooth color and structure. With the enhancement of people's awareness of dental beauty， the treatment of dental fluorosis has received widespread attention. The main goal of dental fluorosis treatment is to improve the appearance of affected teeth. At present， according to the severity of dental fluorosis， the main treatment methods are bleaching， micro-grinding， resin infiltration， veneer or full crown restoration alone or in combination，and the invasion degree and therapeutic effect of each treatment are different.This article will review the treatment methods and effects of dental fluorosis in order to improve the public's understanding of the treatment methods and effects of dental fluorosis and provide some guidance for the treatment of dental fluorosis.

Key words：dental fluorosis; dental bleaching; micro-grinding; treatment methods; treatment effects

氟作為龋病防治中的重要成员，它也是一把双刃剑。在我国，流行病学显示氟斑牙具有地区性分布特点[1]。而近二十年来，氟斑牙的患病率逐步增加[2]，这可能是由于在牙齿发育过程中，为了预防龋病的发生而过量使用含氟牙膏、含氟凝胶等制剂造成的。组织病理学上，氟斑牙表现为釉质矿化不全，羟基磷灰石晶体间有许多散在间隙，使得水、空气或色素充斥其中，造成釉质折射率发生变化，从而表现为釉质颜色和通透度的变化[3]。临床上，轻中度氟斑牙表现为前牙对称性的白色、黄褐色斑块或条纹，重度氟斑牙甚至还会出现牙釉质的点状或沟状缺损[4]。因此，对氟斑牙的有效治疗不仅可以解决牙齿功能及美观的问题，也在一定程度上增强了患者的自信心。目前，根据氟斑牙的严重程度不同，治疗方式主要有漂白、微研磨、渗透树脂修复、贴面或全冠修复等方式[2，5]。

1  漂白治疗

牙齿漂白技术最早在1877年被提出[6]，发展至今已成为牙齿着色的基本治疗手段。其中根据漂白治疗地点的不同，分为诊室漂白和家庭漂白。

1.1 诊室漂白：诊室漂白是指医生使用较高浓度漂白剂（例如：35%的过氧化氢）在诊室内进行的漂白方式。根据漂白剂成分及催化剂的不同，大致可分为以下几类。

1.1.1 过氧化物漂白：过氧化氢的强氧化性使其具有较好的漂白效果。目前，市场上也有含过氧化脲的漂白剂，其发挥作用也是通过分解生成的过氧化氢[7]。诊室漂白时，由于浓度较高，所以口腔内的软组织需要用橡皮障或牙龈保护剂隔离，患者和医生都需要佩戴护目镜。单次治疗时间为30～50min，根据漂白效果，一般需要多次复诊漂白才能达到理想效果[7]。诊室漂白后可立即看到效果，并且对患者的依从性没有过高要求。但也存在软组织灼伤、椅旁时间长及牙齿敏感等不足。

1.1.2 次氯酸钠漂白：次氯酸钠漂白牙齿是通过次氯酸钠对氟斑牙表面及深层的色素发生氧化作用和氯化作用，从而达到漂白目的。有研究表明，5%次氯酸钠对轻度氟斑牙漂白效果较好，对中、重度氟斑牙只能起到稍微改善的效果[6]。然而，对于部分萌出且髓腔较宽大的年轻恒牙，由于过氧化物漂白剂对牙龈的刺激性，以及它可能渗透到髓腔内对牙髓组织产生细胞毒性[8]，所以，年轻恒牙的漂白更适合选择次氯酸钠。而且过氧化物会影响树脂粘接剂的粘接强度，还会使玻璃离子及其他粘固剂更容易溶解，因此，在需要粘接托槽或修复体之前的漂白更适合选择次氯酸钠[9]。

1.1.3 冷光漂白：冷光漂白技术是漂白剂在高强度蓝光照射下与氟斑牙表面及深层的色素产生氧化作用，使氟斑变色牙快速达到漂白效果，所用漂白剂主要以直径为20nm的二氧化硅和过氧化氢等为载体，该技术利用高强度蓝光增强了漂白剂向牙本质小管的渗透能力，提高了脱色速度，其不仅使氟斑牙快速漂白，而且使氟斑牙表面富有光泽[10]。但是，目前该技术有比较大的争议，有的学者认为在漂白过程中冷光照射可以提高漂白效果，也有学者认为只有特定的某一类光才起作用，更有学者认为冷光根本没有作用[11]。Gurgan等研究了二极管激光器（810nm）、等离子弧灯（400～490nm）和LED灯的漂白辅助效果，结果显示二极管激光器的漂白辅助效果最好[12]。Polydorou等的研究提出卤素灯的辅助效果比二极管激光器更好[13]，但Bianca等学者通过对大量冷光漂白技术实验文献的Meta分析得出，牙齿的漂白效果与有没有冷光催化无关[14]。

1.1.4 激光漂白：近年国内有学者提出了激光漂白，它是指由一定波长和能量的激光产热，对涂布于牙齿表面的漂白剂产生作用，使其漂白作用增强且作用速度加快，而且其能够选择性地氧化附着于牙齿上的色素，从而达到牙齿美白的效果[15]。有研究表明，脉冲钕激光（Nd：YAG，Neodymium：yttrium-aluminum-garnet）漂白治疗后的美学效果较好且优于单独使用渗透树脂治疗[16-17]。也有学者在对氟斑牙进行牙体预备后，用铒钇铝石榴石（Er：YAG，Erbium：yttrium-aluminum-garnet）激光对色素沉着较深的区域进行辅助性的治疗后再进行贴面修复，研究表明激光辅助的牙体预备后超薄贴面的美学效果优于常规牙体预备[18]。

1.2 家庭漂白：家庭漂白是指患者在家用低濃度过氧化物漂白剂，通过个别托盘自己给药的漂白方式。家庭漂白一般使用5%～22%的过氧化脲或6%～15%的过氧化氢，每天佩戴含漂白剂的托盘2h或一整夜，连续佩戴2～6周[7]，该方法简单、安全，不对周围软组织造成损伤，患者自己可以操作，减少了复诊次数及椅旁操作时间，虽然家庭漂白的漂白效率较诊室漂白慢，且需要患者自觉配合，但两种漂白方式具有同样的最终美学效果[19]。家庭漂白也常与微研磨技术或渗透树脂治疗联合使用，获得了满意的临床效果[20]。22名不同严重程度的氟斑牙患者在家庭漂白后氟斑牙颜色显著改善，再联合应用渗透树脂修复釉质也增加了氟斑牙矿化不全部位的强度，对于重度氟斑牙中部分釉质剥脱留下的坑洞，可用复合树脂进行填充[21]，从而获得更加美观的效果。

2  微研磨治疗

微研磨技术最早是Croll和Cavanaugh提出的，他们将混有浮石和18%盐酸的研磨膏用于患牙[22]。微研磨技术是一种操作简单、成本较低，能够永久性去除釉质斑块并且临床效果较好的微创性治疗，釉质损失约25～200μm，并且微研磨处理后的牙齿表面光滑，色泽均匀且有光泽[23]。有研究表明，应用16%盐酸，最长操作时间不超过4min，可以有效去除90.6%的釉质斑块，这是一种安全、保守的治疗方式，既可以控制釉质的磨损，也可以获得光泽的釉质表面，从而尽量避免使用修复体[24]。有学者在对五组随机对照临床实验进行系统评价后发现，对于轻度氟斑牙单独使用微研磨技术治疗效果较好[23]。对于重度氟斑牙患者，微研磨无法完全清除深层的白色或褐色斑块，将微研磨技术和直接树脂贴面修复联合使用，可以取得较好的临床美学效果，建议在微研磨治疗后超过24h再进行牙体修复治疗，因为牙釉质修复在酸处理后的2h内开始，并在4～24h后完成[25]。但也有学者的实验表明，用微研磨联合漂白技术治疗重度氟斑牙，同样可获得满意的美学效果[26]。值得注意的是，有些患者在微研磨治疗后会出现牙齿敏感或牙龈发炎，这可能是由于牙釉质厚度减少引起的[23]。有证据表明，微研磨和漂白会显著改变釉质的粗糙度和硬度—微研磨会使釉质硬度增加，漂白后硬度会降低，当结合使用微研磨和漂白后，建议对牙齿进行再矿化处理以降低牙齿的术后敏感并且促进牙釉质结构修复[27]。

3  渗透树脂治疗

漂白技术是从视觉上淡化了斑块与周围牙体组织的界限，却并没能将釉质晶体间微孔中的着色物质去除[3]。微研磨技术虽然属于微创治疗，但还是损失了部分釉质。所以，有学者提出将渗透树脂用于治疗氟斑牙[3]。渗透树脂技术是将与牙釉质具有相似光学特性的低粘度渗透树脂涂布于15%盐酸处理后的牙齿表面，该技术主要是通过渗透入釉柱内的树脂来改变牙齿表面的光折射率，从而起到一定的遮色效果。尤其对于以白色斑块为主的氟斑牙，应用渗透树脂治疗是一种最微创的技术，尽管渗透树脂的最终结果无法预测—有时白色斑块没有完全消失，渗透树脂技术通常也能显著改善牙齿颜色，有学者建议延长酸蚀的时间，使渗透树脂可以渗透得更深从而达到更好遮盖斑块的效果[28]，并且渗透树脂阻断了矿化不足牙釉质的继续脱矿，增强了釉质缺损处釉柱的强度[3]。渗透树脂治疗后，分别在12个月和18个月进行观察，发现治疗后的美学稳定性较好，没有出现牙齿颜色改变或其他并发症，但值得注意的是渗透树脂可能会吸收食物或饮品中的色素，所以，应当告知患者慎用此类饮食，如果出现变色，可以考虑重新进行抛光[28]。有学者通过对9个数据库有关氟斑牙治疗的随机对照实验进行Meta分析，认为对于轻中度氟斑牙最有效的治疗方式是牙齿漂白和微研磨后应用渗透树脂治疗[4]。

4  牙体修复治疗

以上所述的保守性治疗方式对于轻、中度氟斑牙有着较好的治疗效果，对于重型氟斑牙或患者美观要求高时，可以考虑使用牙体修复的治疗方式，例如：直接树脂修复、无预备贴面、超薄贴面或全冠修复等。有学者给一名13岁的女性患者用渗透树脂治疗调匀前牙颜色后，用直接树脂修复的方式美化了牙齿的颜色和外形，观察13个月后，美学效果仍较满意。这种微创的修复方式极大地保存了牙体硬组织，并且患者容易适应，非常适合无法进行永久性修复的未成年患者[29]。超薄贴面需要有一定的厚度来保证强度，在唇侧切1/3、中1/3、颈1/3的预备量分别为0.7mm、0.5mm、0.3mm，切端和邻面可以不预备，所以超薄贴面及无预备贴面尤其适用于需要改善外形轮廓或体积较小的牙、需要关闭牙齿间隙、釉质剥脱缺损及牙列轻微不齐的情况[30]。由于不进行牙体预备或仅少量预备牙齿，故可能出现牙齿颜色改变不明显或牙齿唇侧较突，为了避免此种情况的发生，应注意选择适应证。如果以上方式都无法达到令患者满意的美学效果，则可以使用预备量较大的贴面修复或全冠修复，但该种方式磨除牙体组织较多，一般作为最后的选择。

综上所述，氟斑牙作为一种牙体硬组织疾病，目前已经有很多较为成熟的治疗方式。在临床应用中，医生应当把握好各种治疗方式的优缺点，根据疾病的严重程度及患者的心理预期合理地选择治疗方式，以获得最好的临床治疗效果。

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[收稿日期]2020-04-23

本文引用格式：万震，韦健，雷敬.氟斑牙治疗方式及其效果的研究进展[J].中国美容医学，2021，30（6）：181-184.