新医改背景下做好医院病案管理研究

摘 要：近年来，随着公立医院绩效考核、疾病诊断分组（DRG）付费方式改革的深入，做好病案管理成为医疗体制改革下公立医院管理的重要抓手，为公立医院运营、发展和决策提供信息支持。本文以某医院2019年的病案为例，探讨了新医改背景下病案管理的创新路径和方法，并提出进一步做好病案管理工作的具体建议，具有积极现实指导意义。

关键词：病案管理;医疗体制改革;档案应用

概述

病案作为科技档案的一种，统称为“病案”。是患者在医院疾病诊治过程中由医务人员记录其诊治过程中临床资料的集合体，体现医院及医生的临床诊疗水平，具有极高科学及档案价值[1 ]。近年来，随着公立医院绩效考核、疾病诊断分组（DRG）付费方式改革的深入，做好病案管理成为医疗体制改革下公立医院管理的重要抓手，为公立医院运营、发展和决策提供信息支持。

1 资料与方法

选取某医院2019年1—12月200份病案作为本次研究对象，探讨新医改背景下医院病案管理现状及创新管理思路。

1.1 一般资料

将200份病案分为对照组和观察组。其中，对照组为传统病案管理组;观察组为新医改背景下病案管理组。两组病案管理分界线为2019年7月——7月后改革了传统病案管理模式。改革前后分别选取病案如下：门诊、骨科、急症科、儿科、耳鼻喉科、透析科、皮肤科分别是15份、8份、10份、13份、15份、19份、20份，15份、9份、9份、13份、16份、19份、19份。医院管理改革前后选择的病案数量及科室分布无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组病案管理的方式以传统常规管理为主。即临床医生、护理人员按照患者临床诊治实际，做好记录，并生成病案记录本，然后将其送至医院病案管理部门统一管理，以纸质记录为主，信息化程度较低。观察组病案管理，在传统病案管理基础上建立电子病案，根据医院档案管理标准和要求，将病案记录及时转化为电子档案，并组织病案室、医護人员进行病案智能化应用培训，注重数字化技术在病案管理中的应用，帮助医护人员熟练掌握电子病案软件应用[2 ]。此外，在各业务科室推进病案管理绩效考核机制，将病案管理纳入绩效考核范畴，与薪酬挂钩，激发积极性。

1.3 统计分析

采用SPSS19.0统计软件，将收集到的数据进行统计分析，分别将两组病案管理情况（包括病案管理理念掌握、病案管理方法熟悉、病案管理数字化程度三个指标的评分，采取100评分制）和病案管理事故发生率（每100份病案管理差错次数、未出现病案管理差错次数及事故发生率）进行对标。

2 结果与讨论

2.1 结果

一是从病案管理情况来看，对照组病案管理理念评分为81.23±4.45分，病案管理方法熟悉评分为82.35±5.36分，病案管理数字化程度评分为84.33±4.12。观察组的病案管理理念评分为92.46±5.33分，病案管理方法熟悉评分为94.15±3.02分，病案管理数字化程度评分为97.52±1.43。从对照组与观察组的比较来看，对照组病案管理情况要弱于观察组。二是从病案管理事故发生率来看，对照组病案差错事故发生次数为11次，事故发生率为11%;观察组病案差错事故发生次数为3次，事故发生率为3%。对照组病案管理事故差错率显然高于观察组。

2.2 讨论

新医改背景下，病案在医院管理、医疗保险、临床研究、医学教学等方面发挥着重要作用，做好新医改背景下病案管理对提升医院整体管理水平，促进医疗卫生体制改革等方面有着重要作用。一是规范医院管理。通过对病案中的各项数据进行分析，可及时掌握医院阶段性的各种信息。这些信息可为新医改背景下医院绩效考核提供可靠、全面的数据参考。二是提升临床科研水平。新医改极大地调动了医院临床科研工作人员的积极性，医院也承接了大量科研项目。对病案数据资源的收集、整理和分析，能够及时为临床科研人员提供各种信息，帮助分析临床疾病分布、发病等，为新药物、新医疗技术等的应用效果提供论证评估信息支撑。三是规范医疗保险工作。通过病案利用的数据分析，2019年以来，社会医疗保险病案信息利用率较上一年度增长了95%。可见，病案在医保中的作用日益凸显。此外，病案在医疗纠纷处置、医疗事故鉴定、医疗保险报销等方面也是重要凭据。患者在申请医保时，需要提供最原始的临床诊疗信息记录，医院则需要向所在地医保部门提供兑付医疗费用的原始数据，这些都离不开病案的支持[3 ]。因此，做好新医改背景下病案档案管理，有利于规范医疗保险工作。

3 建议

随着新一轮医疗卫生体制改革的不断深入，加强医院病案管理，提高医院病案精准性、规范性、完整性，有利于支持和保障医改工作。

3.1 完善制度

根据新医改，以及新时期档案管理现状，积极推动病案信息化管理工作，防止因随性管理而导致病案信息失真、不完整。首先，定期回收制。由于医院的患者众多，每天产生的病案数也是呈现出较大幅度增长态势。这就要求医院各业务科室在患者诊疗结束或出院2日，或死亡5日内，由病案管理者回收病房病案。病案需要通过质检，若病案首页信息不完整、有残缺或有误，应拒收，并限期修订完善后移交。其次，末端质控制。加强病案末端质量控制，收集病案时，要检查诊疗医师病例书写是否规范，护理人员护理记录是否准确，医技人员检查报告是否完整，若有瑕疵，及时向科室反馈，待修订质控合格的，方才装订整理。及时将病案首页相关信息录入计算机病案管理系统，提高病案信息化管理水平[4 ]。再次，归档编码制。上架前再次检查病案信息是否完整、准确，使用“留尾”标识上架，在病案编码时可设置专业人员加码工作，确保病案归档质量。最后，借阅归还制。病案在医院管理、医疗保险、临床科研等方面都发挥着重要作用，病案借阅、查询、利用频繁，因此，要严格落实病案借阅归还制，在病案管理系统中设置相应的病案借阅到期归还提醒功能，准确把握病案去向，及时做好病案归还的“后半篇文章”。

3.2 注重方法

随着医改的深入，病案管理过程中也会不断出现新情况、新问题，需要认真加以研究解决。首先，注重规范。虽然病案信息化管理已逐步成为主要技术手段，但一些信息不发达地区，纸质书写依然占据一定比例的医院，要求医师、护理人员和医技人员规范书写病案内容，保证病案内容字迹清晰[5 ]。发达地区的医疗机构采用电子设备录入的医院，要安排专人负责做好病案的信息化采集工作，经过核对无误的，方可对病案进行归档，可在病案首页粘贴条形码，利用RFID技术实现及时查询。其次，注重保密。医院病案中的信息属于患者个人的隐私，无论是医疗报销，还是科学研究，都要做好病案信息的安全保密工作，安排专人负责病案管理以及信息系统维护升级。再次，注重准确。病案信息的真实、准确和完整，直接关乎患者权益的保障和维护，关乎相关科研成果的质量，因此，要求病案管理者认真对待每一份病案，坚守初心和使命，查收病案的同时，认真做好病案信息核对，发现问题及时纠正。

3.3 注重管理

要把醫院病案管理纳入医院新医改的重要议事日程，引入现代化管理理念和手段，不断提升医院病案的管理能力和水平。首先，增强管理意识。要引导医师、护理人员积极参与到病案质量控制中，既当好参与者，也要发挥监控员作用，定期交叉抽查病案，发现问题，现场纠正。其次，注重管理手段。新医改大背景下，病案的现代化管理成为时代发展的必然要求，医院管理者要高度重视病案的信息化、现代化管理的现实必要性、重要性，加大资金投入力度，引入刻录机、计算机、扫描仪等先进仪器设备，并与检验、影像、药剂等科室实现数据连接，便于病案查找和利用。注重引入云计算、数据备份等技术，做好病案资料安全保密。再次，强化管理培训[6 ]。强化医生、护理人员，以及病案具体管理者的业务素能培训，重点要加强《病历书写基本规范》《执业医师法》《医疗机构病例管理规定》等相关规定的学习，定期开展病案管理知识培训，不断提升病案从业者的综合业务素能。

参考文献：

[1]王姗姗，韩爽.新医改背景下医院病案管理与应用[J].中国实用乡村医生杂志，2020（7）：35—37.

[2]岳凤娥.新医改环境下的医院档案规范化管理[J].中国医药指南，2017（7）：291—292.

[3]涂兰英.新医改背景下病案信息的利用与管理分析[J].中国卫生标准管理，2020（10）：1—3.

[4]王芳.新医改形势下医院病历档案管理创新方法探究[J].中国卫生标准管理，2020（22）：6—9.

[5]吴露楠，林杰.新医改背景下病案管理创新思路探索[J].中国卫生标准管理，2019（22）：27—30.

[6]徐长妍，赵佳，王建国.新医改形势下病案信息管理专业的人才培养[J].中国病案，2021（3）：1—3.

作者简介：吴丽敏，大学学历，山东莱西市市立医院馆员，主要从事医院病案室管理工作。