机器人与腹腔镜远端胃癌D2根治术疗效的meta分析

李晓伟 马瑞霞 黄兰珍 梅世伟

广东省妇幼保健院外科，广州 510010

胃癌是我国恶性肿瘤死因排在第3位的肿瘤，不少患者确诊胃癌已属中晚期，常需外科手术治疗［1］。自1994年日本Kitano等［2］首次报道腹腔镜胃癌根治术，到目前腹腔镜下胃切除术已成为治疗胃癌的较成熟的手术技术。相比传统切开手术，腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、康复快等优点［3-4］。随着腹腔镜技术运用的增多，腹腔镜下胃切除术（laparoscopic gastrectomy，LG）的局限开始被关注，如二维视野下操作空间的限制、手颤动使器械灵活度欠佳、学习曲线长并需多人配合。2000年7月，达芬奇机器人手术系统被正式批准在临床运用，Hashizume等［5］在2002年首次报道了机器人辅助胃癌根治手术。随后不少研究开始证实机器人胃切除术的可行性，并开始在中国、日本、韩国等国家迅速开展。虽然已有学者针对腹腔镜和机器人辅助胃切除术的临床研究进行了相关系统评价［6-7］，但相关研究未对不同部位的胃癌的疗效做进一步区分，不同淋巴结清扫方式亦未做进一步亚组分析。对于远端胃癌行D2胃癌根治术，机器人与腹腔镜下手术是否具有差别？两者各自的优势在哪里？本研究通过检索国内外研究文献，meta分析对比机器人与腹腔镜手术治疗远端胃癌行D2淋巴结清扫术的近期效果。

1 资料与方法

1.1 入选标准

1.1.1 文献纳入标准 （1）研究类型：随机对照试验（RCT）或回顾性临床对照研究，且纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）文献质量评分≥5分的文献；（2）研究对象：远端胃癌患者，不限制年龄、性别、种族等；（3）干预措施：患者行远端胃癌D2根治术，研究比较机器人与腹腔镜在远端胃癌D2根治术的疗效；（4）不限制胃癌病理分期和手术消化道重建方式；（5）纳入研究至少包含以下1个结局指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间、术口引流管拔出时间、术后首次下床时间、术后住院时间、住院费用、并发症发生率。

1.1.2 文献排除标准 （1）研究纳入非恶性肿瘤行远端胃切除或远端胃癌根治术中未达到D2淋巴结清扫范围者；（2）综述、个案报道等不包含所需对照数据的研究文献；（3）对于来自同一机构的病例被重复使用的2篇或多篇文献，纳入其中资料更全、病例更多的1个研究文献。

1.2 检索策略 中文检索CNKI、万方、CBM、重庆维普数据库，以胃癌、幽门癌、机器人、腹腔镜等为关键词；英文检索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science数据库，以gastric cancer、gastrectomy、robotic、laparoscopic为关键词。检索时间限定为2020年9月6日前。

1.3 文献筛选和数据提取 2位研究者独立筛选查重后的文献，首先在文献管理软件NoteExpress软件中阅读文献标题、关键词、摘要完成第1次筛选，接着通过阅读全文对无法确定的文献进行第2次筛选，筛选过程有分歧的文献由第3位研究者参与讨论确定。确定纳入文献后，2位研究者独立提取资料，主要包括一般资料如作者、杂志、发文时间、研究类型、样本量等，结局指标资料如手术时间、手术出血量、淋巴结清扫数目、排气时间、进食时间、并发症等。2位研究者提取后的数据由第3位研究者核对汇总。

1.4 文献质量评价 对纳入文献进行方法学质量评价，纳入研究均为回顾性研究，采用NOS文献质量评价标准进行评价，NOS评分越高，代表文献方法学质量越高［8］。本研究将评分≥5分作为基本纳入标准。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3进行meta分析，数据类型分为二分类变量和连续性变量。二分类变量以比值比（odds ratio，OR）作为效应指标，连续性变量以均数差（mean difference，MD）作为效应指标进行分析，其中对于连续性变量报道为中位数与四分位数间距的数据，按Hozo等［9］报道的方法进行换算。异质性检验若提示I2较大（＞50%），采用随机效应模型（random-effects model），其余则采用固定效应模型（fixed-effects model）分析。存在明显异质性的研究结果，将进行敏感性分析。对于主要结局指标，采用漏斗图（funnel plot）评估发表偏倚，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索纳入结果 8个中英文数据库检索获得1 544篇文献，其中中文590篇，英文文献954篇。经双人独立筛选，核对后最终纳入8篇文献，其中中文文献7篇、英文文献1篇，共9个研究［10-17］。其中1篇文献包含2个研究［16］。所有研究均为回顾性研究。共纳入病例2 131例，其中机器人远端胃切除术（robotic distal gastrectomy，RDG）组997例，腹腔镜远端胃切除术（laparoscopic distal gastrectomy，LDG）组1 134例。筛选流程具体见图1，纳入文献基本特征及文献质量评估结果详见表1。

表1 最终纳入的机器人与腹腔镜远端胃癌D2根治术疗效的8篇文献的基本特征及质量评估结果

图1 文献筛选流程

2.2 meta分析结果

2.2.1 手术时间 8篇文献［10-17］共9个研究均报道了手术时间，meta分析显示异质性P＜0.000 01，I2=99%，采用随机效应模型，结果提示RDG组手术时间与LDG组比较差异无统计学意义（MD=8.16，95%CI-10.59～26.91，Z=0.85，P=0.39），具体见图2。

图2 机器人远端胃切除术（RDG）组与腹腔镜远端胃切除术（LDG）组手术时间比较

2.2.2 术中出血量 7篇文献［10，12-17］共8个研究报道了术中出血量，meta分析显示异质性P＜0.000 01，I2=96%，采用随机效应模型，结果提示RDG组术中出血量少于LDG组（MD=-35.38，95%CI-52.18～-18.59，Z=4.13，P＜0.05），具体见图3。

图3 机器人远端胃切除术（RDG）组与腹腔镜远端胃切除术（LDG）组术中出血量比较

2.2.3 淋巴结清扫数目 7篇文献［10-12，14-17］共8个研究报道了淋巴结清扫数目，meta分析显示异质性P＜0.000 01，I2=91%，采用随机效应模型，结果提示RDG组淋巴结清扫数多于LDG组（MD=2.82，95%CI 0.71～4.94，Z=2.62，P＜0.05），具体见图4。

图4 机器人远端胃切除术（RDG）组与腹腔镜远端胃切除术（LDG）组淋巴结清扫数目比较

2.2.4 术后首次肛门排气时间 7篇文献［10-14，16-17］共8个研究报道了术后首次肛门排气时间，meta分析显示异质性P＜0.000 01，I2=92%，采用随机效应模型，结果提示RDG组术后首次肛门排气时间快于LDG组（MD=-7.86，95%CI-13.12～-2.60，Z=2.93，P＜0.05），具体见图5。

图5 机器人远端胃切除术（RDG）组与腹腔镜远端胃切除术（LDG）组术后首次肛门排气时间比较

2.2.5 术后首次进食时间 6篇文献［10，12，14-17］共7个研究报道了术后首次进食时间，meta分析显示异质性P=0.004，I2=69%，采用随机效应模型，结果提示RDG组术后首次进食时间早于LDG组（MD=-8.83，95%CI-13.26～-4.40，Z=3.90，P＜0.05），具体见图6。

图6 机器人远端胃切除术（RDG）组与腹腔镜远端胃切除术（LDG）组术后首次进食时间比较

2.2.6 术口引流管拔出时间 4篇文献［10，12，14，17］共4个研究报道了引流管拔出时间，meta分析显示异质性P=0.25，I2=27%，采用固定效应模型，结果提示RDG组术后引流管拔出时间早于LDG组（MD=-0.54，95%CI-0.85～-0.23，Z=3.41，P＜0.05），具体见图7。

图7 机器人远端胃切除术（RDG）组与腹腔镜远端胃切除术（LDG）组引流管拔出时间比较

2.2.7 术后首次下床时间 3篇文献［12，14-15］共3个研究报道了术后首次下床时间，meta分析显示异质性P=0.35，I2=6%，采用固定效应模型，结果提示RDG组术后首次下床时间早于LDG组（MD=-6.19，95%CI-8.39～-4.00，Z=5.53，P＜0.05），具体见图8。

图8 机器人远端胃切除术（RDG）组与腹腔镜远端胃切除术（LDG）组术后首次下床时间比较

2.2.8 术后住院时间 6篇文献［10，12，14-17］共7个研究报道了术后住院时间，meta分析显示异质性P=0.96，I2=0%，采用固定效应模型，结果提示RDG组术后住院时间短于LDG组（MD=-0.82，95%CI-1.10～-0.54，Z=5.71，P＜0.05），具体见图9。

图9 机器人远端胃切除术（RDG）组与腹腔镜远端胃切除术（LDG）组术后住院时间比较

2.2.9 住院费用 2篇文献［12，16］共3个研究报道了术后住院费用，meta分析显示异质性P=0.01，I2=78%，采用随机效应模型，结果提示RDG组术后住院费用多于LDG组（MD=16 159.90，95%CI12 249.54～20 070.26，Z=8.10，P＜0.05），具体见图10。

图10 机器人远端胃切除术（RDG）组与腹腔镜远端胃切除术（LDG）组住院费用比较

2.2.10 并发症发生率 8篇文献［10-17］共9个研究均报道了术后并发症发生例数，meta分析显示异质性P=0.99，I2=0%，采用固定效应模型，结果提示两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义［OR=0.88，95%CI0.65～1.20，Z=0.80，P=0.42］，具体见图11。

图11 机器人远端胃切除术（RDG）组与腹腔镜远端胃切除术（LDG）组术后并发症发生情况比较

2.2.11 异质性及敏感性分析 本研究共分析10个结局指标，有明显异质性（I2＞50%，P＜0.05）的有术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间、住院费用。针对异质性高的结局指标采用逐一剔除各个研究的方法进行敏感性分析，结果提示以上结局指标合并效应量前后基本一致，提示结果较稳定。

2.2.12 发表偏倚 采用漏斗图评价发表偏倚，对住院天数及术后并发症结果绘制漏斗图，2个漏斗图各点均分布在可信区间，呈倒漏斗型，基本对称，具体见图12～13，提示发表偏倚对结果影响较小。

图12 胃切除术患者住院天数漏斗图

3 讨 论

图13 胃切除术患者术后并发症发生率漏斗图

机器人胃癌切除术和腹腔镜胃癌切除术作为目前治疗胃癌的主要微创技术，两者开始在临床上运用的时间不同，相比于机器人胃癌切除术，腹腔镜胃癌切除术发展更为成熟，开展的研究更广泛更深入。我国于2008年引入达芬奇机器人，于2010年3月由余佩武和唐波［18］成功完成了首例达芬奇机器人胃癌根治术。达芬奇机器人在我国发展迅速，目前已经广泛应用于普通外科等［10-17］。对于远端胃癌切除手术，淋巴结清扫数目反映胃癌手术根治程度，影响手术预后［19］。中国临床肿瘤学会（CSCO）《胃癌诊疗指南》［20］以胃癌切除并D2淋巴结清扫作为标准的胃癌根治术，本研究对比机器人与腹腔镜远端胃癌D2根治术的疗效，发现两者近期疗效存在差异。

本研究共纳入8篇文献共9个研究，meta分析结果显示RDG手术时间均与LDG相当，差异均无统计学意义（均P＞0.05），这一结果与既往研究存在差异［6，21］，既往针对胃癌的比较研究发现，机器人胃癌切除术手术时间较腹腔镜手术时间长，这是因为机器人手术系统在手术开始时需要组装、调试系统，这一准备时间为（62.9±24.6）min［22］。而Liu等［23］的研究报道在远端胃癌手术中，RDG的实际手术时间（解剖、重建）仅比LDG长15.3 min，而无效时间比LDG长41.5 min（P＜0.05）。本meta分析中两者手术时间差异不大的原因主要在于，远端胃癌切除术D2淋巴结清扫在腹腔镜下操作难度较大，淋巴结清扫时间增加；另一方面，机器人手术准备时间并非一成不变的，随着手术者经验的积累，这些无效时间可以明显缩短［24-25］。

对于术中出血量和淋巴结清扫数量，RDG组显示出较大的优势，出血量较LDG组少（P＜0.05），淋巴结清扫数明显多于LDG组（P＜0.05）。这是手术机器人优势的直接体现［26］，相比于腹腔镜手术，机器人手术让术者自行调整镜头和操作器械，配合立体三位视野，使术中视野更清晰，另外机械臂的震颤消除以及机器人仿真手腕多角度操作支持，使得手术者可更灵活、更准确地进行复杂手术。胃周组织血管、淋巴丰富，术中病变组织分离、淋巴结清扫过程容易出血，影响术中视野，而机器人的这些优势减小了出血控制和淋巴结清扫的难度。

在术后康复方面，meta分析结果显示，RDG组术后首次肛门排气时间、进食时间、术口引流管拔出时间、术后首次下床时间均早于LDG组（均P＜0.05），这可能是由于机器人操作臂灵活，动作稳定，减少了术中对胃周组织的过度牵拉和不必要的分离，血管损伤减少，术后恢复增快［27］。RDG组术后住院时间显著短于LDG组（P＜0.05），这得益于RDG组术后康复的增快。在住院费用上，RDG组术后住院费用明显高于LDG组（P＜0.05），住院费用的增加主要来自于昂贵手术机器人系统，这在一定程度上限制了这一技术的运用，一方面在规模较小的医院，缺乏资金引进机器人；另一方面，并非所有胃癌患者都能承受这一高昂的手术费用。

在安全性方面，远端胃癌根治术并发症主要包括吻合口出血、吻合口漏、切口感染等，meta分析结果显示，RDG组与LDG组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示手术机器人辅助行远端胃癌D2根治术安全、有效。

综上所述，相比于腹腔镜手术，机器人远端胃癌D2根治术在术中出血量、淋巴结清扫数、肛门排气时间、进食时间、引流管拔出时间、术后下床时间、住院时间方面更具有优势，而在手术时间及安全性方面，两者相当；目前机器人系统高昂的购置、实用及维护费用是限制机器人手术广泛应用的一个重要因素，这一因素直接增加患者住院费用。本研究存在以下局限性：纳入研究均为回顾性研究，研究质量偏低；所有研究均为短期研究结果，缺乏长期随访，无法进一步对比机器人与腹腔镜远端胃癌根治术的长期疗效；不少结局指标合并效应量时异质性高，考虑不同中心手术者手术操作以及术后康复方案存在差异。未来针对短期疗效需要开展更多高质量随机对照试验，进行更为严密的系统评价，为临床决策提供更为可靠的证据。