原发性肠套叠的治疗经验总结

王序杰 杨志敏山东省威海市中心医院胃肠外科 64400；山东省威海市中心医院儿科 64400

肠套叠是小儿最常见的急腹症之一，其发病原因尚不明确，以原发性的多见，继发性的发生率较低［1］。随着人民生活水平的提高，小儿发生不适后往往能及时到医院就诊，肠套叠可以及早被发现；近年来发现相当多的肠套叠不需要空气灌肠等整复手段即可恢复。现选取威海市中心医院1年（2018年9月1日至2019年8月31日）住院的肠套叠患儿临床表现、诊疗经过等资料进行讨论分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月1日至2019年8月31日于威海市中心医院住院的肠套叠患儿共181例，均通过B超检查确诊。根据B超下肠套叠包块大小分组，小包块（长径、短径、长度均≤2.0 cm）（图1）49例（27.07%），大包块（长径、短径或长度＞2.0 cm）（图2）111例（61.33%），21例（11.60%）患儿没有收集到入院前测量数据不能明确为大包块或小包块，17例（9.39%）为多发性肠套叠。其中男93例，女88例；年龄范围为6个月～12岁，年龄（3.17±1.83）岁；发病时间范围为0.5 h～4 d，发病时间8（3，24）h；临床症状包括：腹痛123例，呕吐119例，哭闹12例，便血2例，腹泻12例，发热8例；伴发其他疾病：疱疹性咽峡炎2例，肠系膜淋巴结炎4例，胃肠功能紊乱5例，急性上呼吸道感染10例，急性支气管炎2例，胃肠型感冒4例，化脓性扁桃体炎1例。患儿家属知情同意，且签署知情同意书；本研究经威海市中心医院医学伦理委员会批准。

图1 B超下肠套叠小包块（A为横切面呈“同心圆”征，B为纵切面呈“套筒”征）

图2 B超下肠套叠大包块（A为横切面呈“同心圆”征，B为纵切面呈“套筒”征）

1.2 方法 所有患儿住院后先给予110 ml灌肠液（康力迪医疗用品有限公司的灌肠器，生产批号N200626）灌肠3次，部分患儿复查B超显示肠套叠整复，部分患儿通过空气灌肠获得整复。通过比较肠套叠包块的大小、肠套叠整复方法与效果的关系，发现原发性肠套叠治疗的新经验。

2 结 果

本研究共收集181例肠套叠患儿，B超及空气灌肠未发现肠道器质性病变，175例确定通过非手术治疗整复，有6例患儿在威海市中心医院未整复，转入妇女儿童专科医院治疗。灌肠液灌肠后复查B超肠套叠消失的76例，仍存在套叠的36例，灌肠液灌肠后未复查B超的69例；空气灌肠共整复99例。6例未整复患儿：灌肠液灌肠后未整复1例，空气灌肠未整复5例。小包块组灌肠液灌肠后整复63.27%（31/49），大包块组灌肠液灌肠后整复34.23%（38/111），缺少整复前套叠大小数据的灌肠液灌肠后整复33.33%（7/21）。多发性肠套叠灌肠液灌肠后整复35.29%（6/17），空气灌肠整复64.71%（11/17），见表1。所有患儿住院（2.67±1.65）d，住院期间发生再套叠19例，复套率10.50%，其中大包块组11例，这11例中2例是灌肠液灌肠即整复后发生再套叠，9例是空气灌肠整复后发生再套叠，其中有2例再次空气灌肠未整复，转妇女儿童专科医院继续治疗；小包块组有5例在住院期间发生再套叠，其中1例是灌肠液灌肠即整复后再套叠，4例是空气灌肠整复后发生再套叠；另有3例因资料缺失不能归类是大包块还是小包块，其中1例是灌肠液灌肠即整复后发生再套叠，2例是空气灌肠整复后发生再套叠。出院1周内肠套叠复发的有3例，1例患儿2次住院套叠都是大包块，均通过灌肠液灌肠即将肠套叠整复；1例患儿2次住院套叠都是大包块，均通过空气灌肠整复；1例患儿第1次住院套叠是小包块，通过灌肠液灌肠整复；第2次住院套叠是大包块，灌肠液灌肠后未复查B超，行空气灌肠将肠套叠整复。

表1 181例肠套叠患儿治疗效果[例（%）]

3 讨 论

肠套叠是指某段肠管及其相应系膜进入临近肠腔内导致肠梗阻［2］。原发性肠套叠是一段肠管在无明显器质性原因下套入另一段肠腔内，是小儿最常见肠套叠类型［3］，是小儿外科急腹症中最常见的疾病之一［1］。回盲部为小儿原发性肠套叠主要的启动部位，与该部位病理形态变化有关［4-7］。本研究中住院肠套叠患儿通过B超或空气灌肠均未发现有器质性病变存在，且有175例（96.69%）通过非手术治疗整复。威海市中心医院是我们区（县级）主要的肠套叠治疗医院，收集了威海市中心医院1年内入院的肠套叠患儿，只有6例转院至妇女儿童专科医院（其他区）治疗，其余病例均通过非手术整复，患儿症状体征都比较轻，分析原因，一方面可能有部分重症患儿未住威海市中心医院；另一方面我们地区儿童肠套叠就诊及时，发病时间（18.6±24.6）h。6例患儿缺少后期诊疗资料而无法评估，其余175例患儿考虑为原发性肠套叠，随访发现这些肠套叠整复后患儿未因再次肠套叠而需手术治疗，因此推论该研究的患儿绝大多数为原发性肠套叠。

肠套叠的常见症状及体征有腹痛、便血、腹部扪及包块，部分患儿描述不出腹痛症状，而表现为哭闹不安。本研究中患儿的主要症状是腹痛，共123例，占67.96%，哭闹12例，占6.63%。根据症状体征拟诊断肠套叠，还需要辅助检查来发现肠套叠而确诊。钡灌肠、空气灌肠可以发现肠套叠并进行整复，但对患儿刺激较大。B超对患儿刺激小，无放射性，也可以发现肠套叠，横切面呈同心圆或靶环征，纵切面呈套筒征或假肾征，其灵敏度和特异度均能达到95%以上［2，8-9］。因此B超可作为肠套叠存在与否的首要检查手段。本研究中患儿均是通过B超确诊的肠套叠。

肠套叠通常的治疗方法有钡灌肠、空气灌肠、B超下水压治疗［10-11］及手术治疗。钡灌肠会残留钡剂，现在已经比较少应用。B超下水压治疗污染检查床严重，临床也较少应用［1］。对于原发性肠套叠，空气灌肠成功率高，是最常用的检查治疗手段，澳大利亚曾报道成功率为80%［12］，我国曾报道成功率为90%左右［1］。手术是针对病情较重、反复套叠及继发性肠套叠常用的治疗手段，也是空气灌肠失败后的最后选择。腹腔镜手术也可作为小儿肠套叠安全有效的治疗方法［13］。随着临床应用的开展，B超现在已经成为肠套叠最常用且有效的检查手段［14］，不但可以明确诊断，还可以测量肠套叠的大小、个数和腹腔渗出、套叠肠管血运情况［15-16］。朱再生等［17］研究表明B超检查排除肠套叠的患儿可不必进行空气灌肠。在我们的临床工作中，空气灌肠前要通过灌肠液来清洁肠道，不少肠套叠患儿经过灌肠液灌肠后行空气灌肠发现肠套叠已经消失，因此我们在灌肠液灌肠后经常复查B超。在本研究中，肠套叠包块小的（≤2 cm）经灌肠液灌肠有63.27%得到整复，肠套叠包块大的（＞2 cm）经灌肠液灌肠也出现34.23%的整复，且只行灌肠液灌肠未行空气灌肠，肠套叠整复后再套叠概率并未增加。因此，经过少量灌肠液灌肠，大部分原发性肠套叠可自行整复，且复套率也不高，特别是小包块的肠套叠。这样可避免一些不必要的空气灌肠，值得临床推广研究。

按照解剖部位肠套叠分为小肠套叠、结肠套叠、回结肠套叠，多数为回肠结肠型套叠，小肠套叠少见，有研究显示其占全部肠套叠的10%以下［18］。1840年Goldman和Elman［19］首次报道了肠套叠患儿在检查过程中套叠部位自行消失的现象，随着报道的增加，将肠套叠分为暂时性肠套叠和持续性肠套叠。Kornecki等［20］研究表明暂时性肠套叠约占所有肠套叠的17%。李俊峰等［21］研究显示小儿暂时性肠套叠临床不典型，以呕吐或阵发性腹痛为主要表现，主要为小肠套叠，可采取观察保守治疗，无需灌肠整复或手术治疗。暂时性小肠套叠主要靠超声影像诊断，Kim［22］提出其典型超声表现为：外圆直径小（＜2.5 cm）、套叠长度短（＜3 cm）、肠壁不规则蠕动、无病理性先驱物。我们的肠套叠超声检查时未能按照Kim的上述标准报告，套叠长度不一定都记录，肠壁蠕动情况都没有记录。通过1年肠套叠病例的观察，只有部分患儿做超声监测，未行空气灌肠，肠套叠的自复率已达到了41.99%，远远超过暂时性肠套叠17%的发生率。其原因应当为灌肠液灌肠的作用，我们用的灌肠液为110 ml的灌肠液，灌肠3次，用量少，远低于B超下水压治疗所用的灌肠液，对患儿的不良刺激小、安全；说明少量的灌肠液灌肠可以促进肠套叠的自复，特别对小包块的肠套叠；小包块型的肠套叠大部分应当为暂时性小肠套叠。

综上所述，灌肠液灌肠为空气灌肠的必需步骤，通过灌肠液灌肠部分原发性肠套叠即可获得整复，是安全的，尤其对肠套叠最大径、长度均≤2.0 cm的套叠成功率更高。因此针对包块小的原发性肠套叠，若症状比较轻，可选择超声监测，必要时给予少量灌肠液灌肠促进肠套叠自复，大部分患儿可以免于行空气灌肠；若仍有肠套叠，可继续行空气灌肠或B超监测下水压灌肠。这样，很多肠套叠患儿可以极大获益。我们可以进一步加强对原发性肠套叠的超声诊断，明确暂时性小肠套叠，根据情况给予超声监测、灌肠液促进自复、空气灌肠或B超监测下水压灌肠等治疗。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。