加味四逆散联合隔盐灸治疗肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征的疗效观察*

雷 彪，冯文哲，石 鹏，牛 魁，柴小琴

（陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以排便习惯改变，以及反复腹痛、大便性状异常为表现的肠功能紊乱综合征[1]。临床中IBS分为腹泻型、便秘型、混合型及不定型4个亚型[2]。根据流行病学统计，我国IBS患病率为7%～22%[3]，其中以腹泻型肠易激综合征（IBS-D）最为常见，约占40.83%[4]。IBS-D反复发作，给患者的生活及工作学习等带来了极大的压力，但是由于对于该病的机理目前尚不明确，没有特效药物治疗，西医仅予以对症处理[5]。有学者研究发现，该病的发生与白细胞介素-6（IL-6）相关[6]。中医通过整体辨证论治，认为本病以肝郁脾虚证为主[7]，运用加味四逆散治疗IBS-D已取得较好疗效[8]。因此，本课题拟观察加味四逆散联合隔盐灸治疗肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征（IBS-D）的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准（1）西医诊断标准：参照2016年罗马委员会公布的“IBS-D罗马Ⅳ”诊断标准[9-10]。（2）中医诊断标准：参照2017年中华中医药学会脾胃病分会公布的“肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）”[11]中肝郁脾虚证的诊断标准。主症：①腹痛泄泻，泻后痛减；②急躁易怒。次症：①胁肋胀满；②纳呆；③神疲乏力。舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。

1.2 纳入标准（1）符合IBS-D的西医诊断标准，中医辨证符合肝郁脾虚证；（2）年龄18～80岁；（3）自愿参加并签署知情同意书，能够配合治疗方案并执行；（4）近2周内未服用影响血清炎症因子的药物。

1.3 排除标准（1）由于炎症等其他原因引起的腹泻；（2）合并有肛门疾患；（3）妊娠、哺乳期或合并其他严重疾病；（4）依从性差，或无认知能力。

1.4 研究对象 本研究经过陕西中医药大学附属医院伦理委员会批准同意（YNSZYYMD201862），选取2019年1—12月于我院就诊，诊断为肝郁脾虚证的IBS-D患者67例，按照随机数字表法将患者随机分为对照组34例和治疗组33例。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予匹维溴铵片[雅培贸易（上海）有限公司，进口药品注册证号：H20160396，规格：50 mg/片]口服，50 mg/次，3次/d，连服4周。

1.5.2 治疗组（1）中药：予加味四逆散。方药组成：炒柴胡15 g，炒枳壳10 g，炒白芍20 g，党参15 g，陈皮15 g，茯苓20 g，麸炒白术15 g，郁金15 g，防风10 g，炙甘草10 g。冷水浸泡30 min，大火煮沸后，文火煎煮20 min，取汁600 mL，分3次口服，三餐后服用。（2）隔盐灸：睡前取少量干燥食用盐，放置于肚脐中，以填平脐部为度，再将艾炷放置于盐上，灸7柱，若治疗过程中患者感烧灼疼痛不适，则夹艾炷上提片刻。连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 症状评分 参照《中医消化病诊疗指南》[12]中的标准对腹泻、腹痛、大便次数、神疲乏力、烦躁易怒、胁肋胀痛进行分级计分。无：无症状；轻度：症状轻度，偶有发作，不影响生活；中度：症状较为明显，时常发作，影响生活；重度：症状明显，甚至难以忍受。根据无、轻度、中度、重度分别记0、1、2、3分。

1.6.2 生活质量 采用肠易激综合征生活质量专用量表（IBS-QOL）评价患者生活质量，该表从患者焦虑不安、躯体意念、身体角色、健康忧虑、饮食限制、社会功能、异性概念、人际关系8个方面对患者生活质量进行评价[13]。

1.6.3 血清IL-6治疗前后抽取患者静脉血，检测血清中IL-6的含量。

1.7 疗效标准[14-15]治愈：症状、体征消失，疗效指数≥95%；显效：症状、体征明显好转，70%≤疗效指数〈95%；有效：症状、体征好转，30%≤疗效指数〈70%；无效：症状、体征不明显好转，甚至加重，疗效指数〈30%。采用尼莫地平法计算疗效指数，疗效指数=[（治疗前症状评分-治疗后症状评分）]/治疗前症状评分×100%。

1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布，满足方差齐性，采用“均数±标准差”（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计量资料不符合正态分布，则采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，两两比较采用非差数检验。组内比较采用配对样本t检验，等级资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P〈0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P〉0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组基线资料比较

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为93.94%（31/33），对照组总有效率为67.65%（23/34）。两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（Z=-9.268，P=0.000），治疗组优于对照组。（见表2）

表2 两组患者临床疗效比较（例）

2.3 两组患者治疗前后症状积分比较 治疗前，两组患者症状积分比较，差异无统计学意义（P〉0.05），具有可比性；治疗后，两组患者腹泻、腹痛、大便次数、神疲乏力、烦躁易怒、胁肋胀痛症状积分均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P〈0.05）；治疗组患者治疗后症状积分低于对照组，差异均有统计学意义（P〈0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后症状积分比较[M（P25，P75），分]

2.4 两组患者治疗前后IBS-QOL评分比较 治疗前，两组患者IBS-QOL评分比较，差异无统计学意义（P〉0.05），具有可比性；治疗后，两组患者IBS-QOL评分均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P〈0.05）；治疗后治疗组患者IBS-QOL评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后IBS-QOL评分（±s，分）

表4 两组患者治疗前后IBS-QOL评分（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 34 42.67±8.52 66.52±11.27 21.695 0.000治疗组33 39.03±9.38 83.16±16.74 23.126 0.000 t 0.437 13.518 P 0.635 0.000

2.5 两组患者治疗前后血清IL-6含量比较 治疗前，两组患者血清IL-6含量比较，差异无统计学意义（P〉0.05），具有可比性；治疗后，两组患者血清IL-6含量均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P〈0.05）；治疗后治疗组患者血清IL-6含量显著低于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后血清IL-6含量比较（±s，pg/mL）

表5 两组患者治疗前后血清IL-6含量比较（±s，pg/mL）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 34 54.72±12.47 37.57±5.86 13.357 0.004治疗组33 56.59±14.93 28.36±7.18 19.172 0.032 t 0.636 2.539 P 0.715 0.012

3 讨 论

IBS-D是消化科常见的功能性疾病，病因病机尚不明确，促炎症因子与抗炎症因子的比例失调在IBS-D发病中具有重要作用[16]。研究表明，IL-6在IBS-D患者血清及肠黏膜中表达水平高于正常人群，故IBS-D可能主要与促炎因子IL-6相关。IL-6主要是活化的T细胞和成纤维细胞分泌的促炎症因子，主要通过刺激血管内皮细胞释放白细胞趋化因子，促使白细胞与内皮细胞黏附，引起局部免疫炎症反应及内皮细胞损伤，且IL-6对炎症反应、免疫应答、肿瘤细胞生长均有介导和促进作用，可扩大和增强炎症反应[17]。因此，调节血清IL-6含量水平，纠正促炎症因子与抗炎症因子的比例失调，减轻炎症反应，可能是治疗IBS-D的新途径[18]。目前该病在临床治疗上多以患者腹痛、腹泻等症状进行对症治疗，但总体疗效欠佳，极易复发[19]。

中医药对于该病的治疗有着明显的优势[20]。中医学根据临床表现，将其归属于“腹痛”“泄泻”“肠郁”等范畴[21]，临床中最常见证型为肝郁脾虚证[22]。肝郁与脾虚多相互影响而不单独出现，因肝木旺则乘脾土，最终导致肝郁脾虚，如《医方考》中所言：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。患者腹泻日久，极易耗伤脾气，且易情绪抑郁，导致肝气郁结，横逆犯脾，加重脾虚，出现水谷运化失职，精微不升而神疲乏力，湿邪聚集而腹泻，肝郁则腹痛，胁肋部疼痛不适，烦躁易怒。故治疗时当以疏肝健脾为主。

四逆散为治疗肝郁脾虚的代表经方之一，四逆散治疗肝郁脾虚证IBS-D，在《伤寒论》中描述为：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。尹秋凤等[23]研究表明，加味四逆散加减治疗肝郁脾虚证IBS-D疗效确切，且可以降低患者血清炎症因子；王微[24]采用四逆散合六神散治疗IBS-D患者取得较好临床疗效；李力强等[25]运用四逆散加减治疗IBS-D患者72例，临床疗效明确。本研究采用加味四逆散联合隔盐灸治疗肝郁脾虚证IBS-D患者。加味四逆散以柴胡为君药，入肝经，起疏肝解郁、升阳举陷、透达内外之功。白芍、郁金、党参、白术、茯苓共为臣药，白芍有敛阴养血柔肝、缓急止痛之功，使柴胡疏肝而不伤阴；郁金增强柴胡疏肝解郁之功；见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故以党参、白术、茯苓健脾利湿止泄，防肝旺乘脾土。陈皮、枳壳、防风共为佐药，陈皮佐助臣药疏肝醒脾和胃，防止脾虚运化功能失职而生湿；枳壳佐助行气解郁；防风佐助疏肝气、醒脾气、升阳气。炙甘草为使，调和诸药，且益气健脾。诸药合用，具有疏肝健脾、益气止泻之功。隔盐灸为间接灸法之一，具有温阳作用。脐为神阙穴，为任脉要穴，“经脉所通，主治所及”，故具有健脾和胃、理肠止泻、调理阴阳作用。《针灸穴名解》记载：“脐为先天之结蒂，又为后天之气舍……在内紧接近大小两肠……两肠俱关于化，即大而化之谓神也。”《类经图翼》言：“故神阙之灸，须填细盐，然后灸之……不惟愈疾，亦且延年”，故隔盐灸可“温先后天阳气”。现代研究认为肚脐皮肤薄，且其周围血管神经丰富，具有强大的感受和传导功能，因而对药物的敏感度高、吸收和渗透力强[26]。故隔盐灸神阙为治疗IBS-D方法之一[27]。本研究结果显示，治疗组患者疗效优于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05）；治疗组在改善患者腹痛、腹泻、大便次数、情志、神疲乏力、烦躁易怒、胁肋胀痛症状方面，明显优于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05）；治疗组在降低患者血清IL-6含量方面优于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05）；治疗组在改善患者IBS-QOL评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05）。

综上，加味四逆散联合隔盐灸治疗肝郁脾虚证IBS-D的疗效明确，可有效改善患者临床症状，可能与降低血清IL-6含量，减轻炎症反应相关。且该方法治疗简便、可重复性强，对于基层医院更加适合。由于本研究仅为初步的临床疗效观察，缺乏相关的基础研究的支持，今后将进行多中心临床研究扩大样本量，并进行相关基础研究。