非甾体抗炎药在外科术后的使用及安全性分析

杨赛成，夏修远，陈家豪（.台州市立医院药剂科，浙江 台州 38000；.温州医科大学，浙江 温州 35035）

非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药，包括传统的非选择性NSAIDs与选择性环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂。因其具有较强的镇痛抗炎作用，被广泛应用于外科术后[1-2]。此类药物在使用中可能导致胃肠道、肾脏、心血管等药品不良反应（adverse drug reaction，ADR），尤其是在超剂量超疗程使用时[3-4]。我院术后NSAIDs的使用大多以注射剂型为主，本文旨在探讨常用的NSAIDs注射剂型在外科术后使用的合理性和安全性，以期为临床用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例选择

通过电子病历系统，选择我院2020年下半年术后使用排名前3的NSAIDs（注射用帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液），每种药物抽取100份病例，对患者的性别、年龄、体重、疼痛评分、止痛药物的使用情况、ADR情况等进行汇总分析。剔除非手术用止痛药物病历及重复抽取的病历，备选病历纳入。计量资料以均值±标准差表示，计数资料以例数及百分比表示。评价NSAIDs使用的合理性，监测其ADR情况。

1.2 评价标准

1.2.1 评价依据 以药品说明书为依据，并参考相关共识[5-8]及文献，最终确定点评标准，详见表1。此外，关于止痛药物合用标准，以下三种药物均认定合理：①可以和阿片类止痛药合用；②可合用以退热为目的的布洛芬、吲哚美辛栓等，仅限临时给药，不得长期合用；③不得与其他 COX 抑制剂合用。

表1 围手术期非甾体抗炎药合理使用评价标准Tab 1 Evaluation criteria for rational use of NSAIDs during perioperative period

1.2.2 疼痛评分标准 我院临床使用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）疼痛评分标准[9]，将评分从0 ～ 10分为十一级：0代表无疼痛，10代表最大的疼痛。病人根据自身感觉，从0 ～ 10中间选择1个级别代表自己的疼痛。1 ～ 3分时代表疼痛比较轻微，患者可以忍受；4 ～ 6分时疼痛会影响睡眠，但也可以忍受；8 ～ 10分时患者有逐渐强烈的疼痛，不能忍受。

2 结果

2.1 患者基本情况

纳入调查的300份病例中，男性148例（49.3%），女性152例（50.7%）；平均年龄（51.7±17.1）岁；骨科患者最多（177例，59.0%）；成年男性患者体重为（68.5±11.1）kg，成年女性患者体重为（58.7±10.3）kg，体重在50 kg以下的老年患者有14例（4.7%）。详见表2。

表2 患者基本信息Tab 2 Basic information of patients

2.2 疼痛评分

因疼痛而使用上述NSAIDs的患者中，疼痛评分为0的4例（1.3%），1 ～ 3分的178例（59.3%），4 ～ 7分的114例（38.0%），4例（1.3%）患者未进行评估。

2.3 合理性评价

抽查的300份病例中，有118例（39.3%）存在不合理用药现象，包括超剂量、超疗程、多种NSAIDs联用。其中，多种NSAIDs联用为主要不合理问题（62例，52.6%），以注射剂联合口服剂型为主（49.2%）；超剂量用药22例（18.6%），超疗程用药34例（28.8%）。详见表3。

表3 非甾体抗炎药的合理性评价Tab 3 Rationality evaluation of NSAIDs

2.4 ADR情况

抽查的三种药物中，除氟比洛芬酯注射液，另两种药品在患者使用过程中均有ADR发生。300份病例中，与非甾体药物使用相关的ADR有8例（2.7%），使用酮咯酸氨丁三醇注射液的患者中发生胃部不适2例、腹泻1例、体温升高1例；使用注射用帕瑞昔布钠的患者中发生血压升高/降低3例、恶心1例、胸闷1例。

3 讨论

3.1 NSAIDs使用现状

NSAIDs在外科围手术期的使用十分普遍，我院使用此类药物最多的科室是骨科，多数骨科手术由于切口较深、有内固定物的植入或合并骨折等症状，需要常规进行镇痛治疗，且疗程偏长。使用上述NSAIDs的病例，疼痛评分在1 ～ 10分的有292例（97.3%），未进行疼痛评分评估或疼痛评分为0的共8例（2.7%）。尽管尚未有相关文件认定使用NSAIDs前必须进行疼痛评估，但疼痛评估的执行有助于更好地使用和调整止痛药物[10]。

3.2 NSAIDs的合理性评价

3.2.1 超剂量、超疗程用药 酮咯酸氨丁三醇注射液半衰期为5 ～ 6 h，多次给药方式为30 mg，q 6 h。而临床为使用方便，部分患者给药方式为60 mg，q 12 h，尽管日剂量未超出规定剂量，但单次使用剂量过高，其致ADR的风险亦增大。此外，注射用帕瑞昔布钠、酮咯酸氨丁三醇注射液说明书均规定：体重在50 kg以下的老年患者剂量需减半。老年患者通常合并多种慢性疾病，在用药过程中尤其要注意药品不良反应和药物相互作用[11]。本次抽查发现，超疗程用药占不合理用药的28.8%，注射用帕瑞昔布钠超疗程使用的现象尤为明显。因临床缺乏NSAIDs注射剂的长期使用数据，不建议超出说明书或指南相关规定的疗程用药。

3.2.2 联合用药 临床多以NSAIDs单药治疗为主（68.3%），部分患者存在联合用药现象（31.7%），联用药物有：同类非甾体抗炎药，盐酸曲马多片，盐酸哌替啶注射液。NSAIDs可以在减少阿片类受体药物用量的前提下保证镇痛效果，提高患者的满意度[12]。本次调查结果显示8.5%的病例联合使用NSAIDs与阿片类药物（如：盐酸哌替啶注射液），通常在患者术后发生剧烈疼痛时联用，使用合理；同类非甾体抗炎药中，布洛芬混悬液、吲哚美辛栓常用于临时退热，联用合理；小剂量的阿司匹林可以与帕瑞昔布钠联用[13]。其余联用均判定为不合理。不合理联合用药病例中，58例（49.2%）使用注射剂的同时联用同类口服NSAIDs。NSAIDs的血浆蛋白结合率较高，且镇痛作用具有“天花板效应”[14]，不仅不会增强镇痛效果还会增加ADR的风险，因此不建议联用。

3.3 ADR

药品说明书及相关文献指出，NSAIDs最常见的ADR为胃肠道反应，其次为神经系统、心血管系统及其他过敏反应等[3-4]。此次调查显示上述3种药物的ADR发生率较低（2.7%），主要累及胃肠道、心血管系统。可能是因为注射给药避免了药物与胃肠道的直接接触，减少刺激性，从而减少了胃肠道不良反应的发生率。注射用帕瑞昔布钠属于选择性COX-2抑制剂，可产生镇痛作用，其胃肠道、肾脏等ADR相对较轻，但该药禁用于缺血性心脏疾病、脑血管疾病患者[15]。此外，NSAIDs在骨科的应用较多，有报道[16]指出NSAIDs短期治疗会延迟骨折愈合，而长期治疗会导致骨折不愈合，且对受损肌腱的愈合亦有负面影响[17]。因此，在发生骨折或肌腱损伤时，应尽量避免使用NSAIDs。

综上，NSAIDs在外科围手术期的使用非常普遍，不合理用药比例较高，以超剂量、超疗程及同类药物联用为主。医院应该开展此类药物合理用药的宣传，加强对临床的用药知识培训，开展专项处方点评，多管齐下，促进药物的合理使用。