自由体位分娩联合无保护会阴接生的临床效果

张艳影 潘利红 曲红玲 马二娥 冯梅凤 李 利

分娩是女性正常的生理现象，在分娩过程中，减少对低风险产妇的医疗干预，降低剖宫产率，让分娩回归其自然状态是近年来产科医生及助产人员的共识[1]，然而在分娩过程中，会产生剧烈生理性疼痛，加上产妇及家属对新生儿并发症的顾虑，越来越多的产妇选择剖宫产，使得近年来我国剖宫产率保持在较高水平[2]。传统的助产理念为第一产程让产妇卧床休息，第二产程采取仰卧位进行分娩，助产士通过右手及腕部对会阴进行保护，保证分娩的顺利进行[3]，然而随着助产技术的发展，产妇的需求也在发生变化。无保护会阴接生是指不保护会阴或必要时托举会阴后联合处，按照分娩的自然过程，助产士用单手控制胎儿娩出的速度，帮助产妇在宫缩间歇期缓缓娩出胎儿[4-5]。笔者所在医院产科于2018年6月份开始实施自由体位分娩及无保护会阴接生技术，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1-5月在笔者所在医院产科分娩的160例产妇，纳入标准：(1)足月妊娠、单胎、头位，无阴道分娩禁忌证；(2)无妊娠合并症和并发症；(3)综合评估胎儿出生体质量<4 000 g；(4)有经阴道自然分娩的意愿。排除标准：伴有精神疾病，或有交流障碍不能配合研究者[6]。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组80例。对照组：年龄19～40岁，平均年龄(29.45±5.67)岁，其中初产妇41例，经产妇39例；孕周37～41周，平均(38.75±1.75)周。观察组：年龄19～43岁，平均年龄(31.02±7.18)岁；初产妇44例，经产妇36例；孕周37～41周，平均(39.15±2.42)周。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究已获取产妇及家属知情同意，并签署研究知情同意书，通过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

对照组采用传统助产方法，即产妇宫口扩张3 cm后进入产房，助产士指导产妇取常规卧位休息进行待产，可选择平卧、侧卧及俯卧，待宫口开全进入第二产程后仰卧于分娩床上，取膀胱截石位，助产士指导产妇通过子宫收缩、屏气促进分娩，在子宫收缩时，助产士右手拇指与其余四指分开，利用两指或手掌大鱼际托住会阴，同时左手控制胎头枕部，两手协调，共同控制胎头娩出速度，如有需要适时行会阴侧切，协助胎儿顺利娩出[7]。

观察组采用自由体位分娩联合无保护会阴接生技术。第一产程中，胎膜未破时，助产士指导产妇选择自我感觉舒适的体位活动，包括直立位、蹲位、半坐位、仰卧位、侧卧位、手膝位等，一般每30 min变换1次体位，同时可辅以分娩球、曼舞、骨盆摇摆等做一些有节律的活动，待产过程中发生破水后予以胎心监护，若胎心好，胎头下降良好，可继续自由活动；若胎头位置较高，与宫颈贴合不良，及胎膜早破的产妇，均指导其在床上翻身活动，待胎头下降良好贴合宫颈后再下地活动。第二产程中在胎头拨露3 cm前，产妇仍可以自由活动，胎儿头部拨露3 cm达到会阴处后，产妇依据自己的意愿选择一种舒适的体位，包括仰卧位、侧卧位、手膝位、胸膝卧位、坐位、蹲位、直立位，分娩时依据胎儿的娩出情况对产妇的体位进行指导调整，助产士指导产妇自主用力，待胎头着冠会阴后联合紧张时，助产士需单手或双手托住胎头控制分娩速度，宫缩时嘱产妇做哈气运动以解除腹压的作用，减少子宫收缩引起的不适，胎头在每次宫缩用力时娩出不超过1 cm，指导产妇均匀用力，协助胎头均匀、缓慢的娩出，让胎头自然复位、完成外旋转，直至胎儿顺利娩出。第三产程常规断脐，直至胎盘、胎膜完全娩出，检查会阴、宫颈有无裂伤，必要时及时缝合。

2组产妇在分娩过程中，严密观察产妇及胎儿情况，若出现胎儿窘迫等情况及时采取胎头吸引、产钳助产等阴道助产措施，必要时及时转剖宫产。

1.3 观察指标

比较2组分娩方式、产程时间、会阴侧切率、会阴裂伤情况、会阴完整率、产后出血发生率及新生儿并发症发生率等分娩结局。会阴裂伤程度评定标准为[8]：Ⅰ度裂伤，会阴部皮肤和(或)阴道黏膜损伤；Ⅱ度裂伤，伴有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度裂伤，累及肛门括约肌复合体的损伤；Ⅳ度裂伤，内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤；会阴完整，指会阴部皮肤阴道黏膜完整无裂伤。产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量超过500 mL[9]。新生儿并发症包括新生儿窒息、新生儿颅内出血及新生儿产伤等[10]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组产妇分娩方式比较

观察组的剖宫产率为32.50%(26/80)，低于对照组的48.75%(39/80)，2组比较，差异具有统计学意义(χ2=4.379，P=0.036)。

2.2 2组产妇产程时间比较

观察组产妇第一产程、第二产程及总产程时间均短于对照组，差异均有统计学意义。见表1。

2.3 2组产妇会阴侧切率、会阴裂伤情况比较

观察组会阴侧切率7.50%(6/80),低于对照组的26.25%(21/80)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=10.025，P=0.002)；2组产妇会阴裂伤程度比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 2组会阴裂伤情况比较 [例(%)]

2.4 2组产妇产后出血率、新生儿并发症发生率比较

观察组产后出血率及新生儿并发症发生率比较，差异均无统计学意义。见表3。

表3 2组产妇产后出血率、新生儿并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

分娩是一个复杂、动态的过程，分娩方式和分娩结局受多种因素影响，当胎儿、产力、产道及产妇精神状态四大要素彼此适应、处于一个动态平衡的状态时，才能保证分娩的顺利进行[11]，传统的助产理念中，为了让产妇分娩时有足够的精力，第一产程选择让产妇在床上静卧休息，第二产程中为了增加胎儿的娩出空间、避免会阴严重裂伤，特别是出现肩难产、胎儿窘迫时，会及时行会阴切开以缩短产程[12]，然而经过长期的临床研究发现，会阴切开会增加会阴疼痛及产后性交痛概率[13]，增加产妇产后心理负担。

随着医学的不断发展，现代医学不仅要求保证母婴安全，对分娩过程中产妇的会阴保护、产后出血率、剖宫产率、产后康复等都有不同的要求，自由体位分娩就是在传统助产技术的基础上进行的改进，在助产士的指导下，产妇根据自身实际情况，采取自由体位活动，增大了骨盆径线和骨盆空间，引发更加频繁、持续时间更长的有效宫缩，降低宫缩乏力的发生率，且适当的体位可帮助胎头下降，降低盆底软组织对胎头下降时的阻力，有利于胎头的旋转，增加胎儿在产道中的顺应性[14]，同时自由体位可提高产妇分娩时的舒适度，减轻产妇焦虑、恐惧心理，可促进自然分娩[15]。另外，有研究表明第一产程中采取自由体位管理，有利于纠正持续性枕横位及枕后位等胎位不正[16]，需要注意的是，没有哪一种体位是最佳的、什么时候都合适的，“动”起来才是自由体位管理的最高境界。第二产程中联合无保护会阴接生技术，在助产士的指导下，产妇选择一个舒适的体位，根据产妇及胎儿情况，仅通过控制胎头的下降速度来引导产妇进行自然分娩，使会阴缓慢的、自然的松弛舒展，降低了会阴侧切率，减少了不必要的医疗干预。研究[17]发现，采用传统的保护会阴法接生时，如过度的保护会阴，可能导致会阴水肿及严重裂伤，增加了缝合难度及术后感染概率，本研究中2组虽然会阴裂伤率无明显差别，但是观察组很少发生Ⅲ、Ⅳ度严重的会阴裂伤。第二产程中产妇可有多种体位选择，而仰卧位分娩并不是最理想的体位，故自由体位分娩技术及无保护会阴接生技术均以此为宗旨，在传统的助产技术上进行了改进，增加了产妇分娩舒适度，减少损伤，降低风险，降低了剖宫产率[18]。如本研究所示，观察组的剖宫产率低于对照组，产程时间短于对照组，产后出血率及新生儿并发症发生率均低于对照组。

综上所述，在分娩过程中采用自由体位分娩联合无保护会阴接生技术代替传统的助产技术，可降低剖宫产率，缩短产程时间，降低会阴侧切率，提高会阴完整率，而不增加产后出血率及新生儿并发症发生率，利于母婴健康，且不增加患者经济负担，操作方式简单易行，具有临床应用价值。