医院-社区卫生服务站-小区卫健点模式对65岁以上老年人慢病防控效果影响

熊文莉 李建军 代 勇 谢桂华

截止到2018年末，我国60周岁及以上老年人口数占总人口数的17.9%[1]，随着我国人口老龄化的加剧以及人们生活和饮食方式的转变，慢性病发生率有明显增加，对人们正常生活以及生命健康有严重影响[2]。有关统计[3]显示，慢性病对患者个人及其家庭均造成严重负担，成为世界范围内危害人类健康的重要公共卫生问题[4]，社区卫生服务站作为社区慢性病管理的主要基地和健康保障的重要窗口，可为社区老年人提供更优质的医疗保健服务。健康管理是社区卫生服务站日常工作中的一项重要管理内容，近年来，我市开展免费对65岁以上的居民每年提供1次全面体检的服务，社区卫生服务站依据辖区居民体检结果进行分析，采用医院-社区卫生服务站-小区卫健点慢病干预模式对患有慢病的老年人提供健康指导和干预，提高辖区老年人慢性病防治的有效性，更好的保证公众健康[5]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取同时参加了2018和2019年度武汉市某社区卫生服务站管辖区65岁以上居民体检的老年人510例为研究对象，纳入标准：(1)年龄≥65岁，居住在管辖社区内；(2)医疗诊断明确患有慢性疾病，签署知情同意书，自愿接受体检和随访干预。排除标准：有严重行动和认知障碍，精神类疾病；拒绝参加本研究者。 510例老年人中，年龄范围为65～90岁，平均年龄(75.25±9.34)岁；其他人口学资料见表1。

表1 65岁以上老年人的人口社会学特征 (n=510)

1.2 方法

2018年10月前，社区慢病管理主要是社区卫生服务站工作人员按照国家慢病管理要求进行常规管理，为辖区居民提供来院血糖、血压以及体格检查，于2018年10月开始实施医院-社区卫生服务站-小区卫健点慢病干预模式干预，具体如下。

1.2.1 建档和信息录入

社区卫生服务站管理人员在辖区65岁以上居民年度体检前为其建档，登记基本信息；体检完成后将体检结果录入Excel进行整理。基本信息内容包括年龄、性别、职业、文化程度、既往病史；体检结果包括常规检查(身高、体质量、腰围、体质指数、视力、血常规、尿常规、生化全套、心电图、腹部B超等)和专科检查(肥胖/超重、高血压、高血脂、高血糖、脂肪肝、心电图异常)；所有信息整合完毕，核对确认无误后，组织专科医师对结果进行评估，卫生服务站将所有信息存档。

1.2.2 慢病防控随访及干预

根据2018年度体检结果， 采用医院-社区卫生服务站-小区卫健点慢病干预模式干预，具体如下。 (1)三甲医院。医院各慢病专科医生按照慢病(主要指原发性高血压、糖尿病等)防控手册要求评估，每个月组织1次现场专家义诊或慢病健康讲座并答疑，义诊时免费为患者检测血糖、血压、体质量、心电图等，慢病患者可针对所患疾病与相应疾病科室及医生长期保持联系，如出现慢病急性发作或有身体不适时，可以直接与之联系就诊。(2)社区卫生服务站。根据综合医院专科医生对体检结果评估意见和慢病干预要点，制定相应的健康教育和慢病管理干预方案，干预内容主要包括慢病基础知识、饮食和运动指导、用药指导(指导老年人按医生要求的服药剂量、服药方式和药物种类正确用药，掌握药物作用、不良反应和注意事项，坚持长期治疗)；生活方式指导(指导老年人改变不健康的生活方式，注意均衡饮食、大量饮水、控制体质量、适度运动、戒烟限酒等)；疾病复查和随访(指导老年人定期到医院检查肝肾功能、血脂等慢病常规项目，学会自我观察慢病发作症状)五个部分。编制社区老年人健康教育及自我管理宣传册，以图片、画报辅以少量文字的形式展示，满足各个老年人年龄层次及不同文化程度的阅读需求。(3)小区卫健点。在相应小区建立卫健服务点，由1名全科医生和2～3名护士及其他人员组成，其责任是按照方案针对性给予慢病患者重点随访干预，每月进行1次上门随访，每周进行1次电话咨询，主要内容为慢病健康教育宣传、慢病防控要点及慢病依从性教育。随访时，全科医生为老年慢病患者解答问题，提出诊疗建议，其他医务人员对患者进行针对性健康教育和自我管理宣传，定期为其测量血糖、血压、身高、体质量及腹围等基础检查。此外，小区卫健点工作人员定期上门发放宣传册、面对面慢病健康教育宣传解答、电话、微信网络沟通及小区宣传栏、版报、影视等。

1.3 评价标准

比较2018年和2019年510例老年人的体检结果和慢性病相关知识。(1)体检结果。包括肥胖/超重、高血压、高血脂、高血糖等。(2)慢性病相关知识。体检时采用自制慢性病相关知识认知问卷对其进行调查。该问卷由慢病基本知识、并发症、危险因素、饮食和运动管理、服药和复诊5个部分组成，共25道题，了解老年人慢病相关概念和临床表现、疾病危害、疾病发生和诱发因素、健康饮食、正确运动、药物服药注意事项及适应证和不良反应、疾病复发处理方法(遵医行为)的认知水平。问卷由调查对象自填完成。如调查对象的读写能力不足以独立完成问卷，则采用调查员面对面询问调查的方法。选项均为Likert 5分制，“很不清楚、不清楚、一般、清楚、很清楚”分别评1～5分，满分共125分，得分越高表示老年人相应知识的认知水平越高。问卷编制完成后邀请相关专家对问卷内容进行修改及效度测评，其内容效度指数为 0.91，各条目水平的内容效度均>0.85。预调查显示问卷的Cronbach′s α为0.85，各条目的Cronbach′s α系数均在0.83以上，说明该调查问卷具有良好的信度和效度，可以在研究中投入使用。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后65岁以上老年人体检结果比较

干预后老年人高血压、高血脂、高血糖控制情况均好于干预前(表2)。

表2 干预前后65岁以上老年人体检结果比较(n=510，例)

2.2 干预前后65岁以上老年人认知水平比较

干预后老年人的慢病认知水平各个维度得分均显著高于干预前。见表3。

表3 干预前后65岁老年人认知水平评价比较分)

3 讨论

3.1 医院-社区卫生服务站-小区卫健点慢病健康管理模式理念的意义

慢性病发病率的不断上升与居民吸烟、饮酒、肥胖、不良饮食和缺乏体育锻炼等危险因素存在有密切的关系[6]，慢性病病程长， 患者很难在短时间内治愈，很大程度上增加了社区卫生服务工作难度[7]。医院-社区卫生服务站-小区卫健点慢病健康管理模式的理念是将慢病管理的场所从医院转移至社区甚至是患者家中，该模式提供的慢病管理服务侧重点在健康监测、体检检查和健康知识普及、医院-社区卫生服务站-小区卫健服务点一体化协作参与，主张通过健康监测锁定慢病高危人群，通过健康宣教、家庭随访和小区服务点面对面服务等普及健康知识，达到帮助市民预防慢性疾病、提高健康意识、促进慢病自我管理的目的。自2018年度借助武汉市65岁以上老年人每年免费健康体检，笔者所在辖区采用医院-社区卫生服务站-小区卫健服务点一体化协作参与的干预模式，为研究对象提供更具有针对性、个性化的护理方案，帮助患者加深对自身疾病的认知和了解[8]，指导居民养成健康的生活习惯，提高生存质量[9]。对老年慢病患者实施干预措施，既是社区护理的发展方向，也是老年糖尿病患者治疗的需求[10]。本研究通过社区卫生服务站医院-社区卫生服务站-小区服务点模式专人个性化的随访干预，干预后65岁以上老年人在高血压、高血脂、高血糖明显改善。

3.2 医院-社区卫生服务站-小区卫健点模式的优势

三甲医院直接参与社区慢病管理，搭建患者与医院有效联系平台，利用医院的先进诊疗技术和慢病诊疗专家在慢病防控中的作用，指导社区服务站、小区服务点医务工作者共同管理老年慢病患者，减少就医中的不必要环节，尤其是在慢病急性发作时可以在短时间内得到有效快速的救治，提高了患者存活率。服务点直接在小区坐诊服务，面对面宣传慢病防控知识及自我管理健康教育，就近、随时答疑解惑，检测跟踪血糖、血压等基础体征变化并及时干预调整，减少病情加重和恶化。深受小区老年人欢迎，值得进一步推广。

3.3 医院-社区卫生服务站-小区卫健点模式可以提升65岁以上老年人慢病防控认知水平

社区卫生服务站在开展社区慢性病防治工作时对老年人慢病基本知识、并发症、危险因素、饮食和运动管理、服药和复诊5个部分增加干预，改善老年人的认知水平，培养其健康行为，慢病社区干预后老年人慢病防控认知水平得到提升，降低了慢病并发症发生率、致残率及病死率，健康生活方式和保健意识提高。为社区卫生服务中心规范、有效的实施居民健康管理，指导老年居民预防保健、慢性病管理以控制和减少慢病的复发及加重提供可靠依据，所以慢性病风险因素的预防和控制是对慢病及潜在慢性病患者进行有效管理的最佳途径[11]。

综上所述，根据65岁以上老年人健康问题检出情况，由医院-社区卫生服务站-小区卫健点针对性地给予慢性病防控措施，积极倡导健康的生活方式及遵医行为，可以进一步改善和提高社区老年居民的健康状况和生活质量。