DRGs 支付背景下的医院经济运营应对探讨

孙 波，吴利明

（宁波市鄞州区第二医院，浙江 宁波 315040）

0 引言

近期召开的2021 年全国医疗管理工作会议上，国家卫健委主任马晓伟指出，公立医院高质量发展的核心是实现“三个转变、三个提高”，实现公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效、运行模式从粗放管理转向精细化管理、资源配置从注重物资要素转向更加注重人力资源发展，从而推动公立医院进入高质量发展的新阶段。

上述讲话为未来医改指明了方向，公立医院不能再以粗放式的管理维持医院的日常运营，医院需加强资源的合理配置，以适应激烈的医疗市场竞争。而作为医改的重要内容之一，医保对医院实行DRGs 支付方式改革已向我们走来。

在DRGs 付费方式下，医保局按照病例所划分的诊断相关分组进行支付，而与病人实际住院所发生的医疗费用无关，这将对现行模式下公立医院的医疗流程、财务运营等方面产生重大影响。针对上述情况，Y 医院对医院日常管理进行调整，现将所采取的措施介绍如下，希望有助于其他公立医院积极应对DRGs 支付方式改革。

1 Y 医院基本情况

Y 医院是宁波市鄞州区的一家综合性三级公立医院，占地面积30公顷，建筑面积16.32 万平方米。主要设有内科、外科、儿科、妇科、眼科、五官科、体检中心、手术室、ICU、血液净化、器官移植、急诊等门诊和住院部科室，开放住院床位1150 余张，年门诊量近百万人次，年出院5.6 万人次。

按宁波市医保局DRGs 相关工作安排，从2020 年12 月28日开始，启动基本医疗保险住院费用DRGs 点数法付费，其中2021 年1－2 月份为过渡阶段，3 月份开始进入正式实施阶段，并下发各医疗机构的基准点数、医院系数和等级系数等关键数据。

2 DRGs 支付对医院经济运营的影响

2.1 医院经济运营风险增加

不同的医保支付方式和结算模式对公立医院财务风险有显著不同的影响。改革将按服务项目后付制转变为按DRGs 支付标准与医院进行结付，实行总额预算控制医疗费用的增长，以保证医保基金的安全性及可持续性。由于医保局在费用支付过程中占有强势位置，为了保证医保基金的安全，将风险转移给医院。

从医院的成本构成来看，人员成本、药品耗材成本占到80%以上，加上大型医疗设备购置及日常维保支出昂贵，医院原本的现金流已十分紧张，而支付方式的改革将进一步加大医院的现金压力，从而导致医院抗风险能力降低。

2.2 成本核算精细化要求提高

在传统的按服务项目付费的制度下，医院不需要承担费用的控制责任，而DRGs 支付的初衷是为了控制总的医疗费用，此种支付方式倒逼医院进行成本管控，降低医院运营成本。医院为了生存，必须提高精细化管理水平，适当控制医院发展规模，优化收入结构，提高存量资产的使用效率，促使公立医院的运营管理模式向质量效益型转变，由扩张规模型转向精细化管理型。

2.3 运营管理

公立医院在日常管理中，要主动将DRGs 作为医院精细化管理的工具，加快推进临床路径，提升患者的服务满意度，主动控制医疗费用，重点关注药品、耗材使用，在药品、耗材的成本管控上进行“精耕细作”。

3 医院应对策略

3.1 总体原则

发展是硬道理，医院应对DRGs 支付方式改革，主要设立以下两个目标：一是医院的规模不能受到影响，即医疗收入达到预算目标，因为医保局对门诊依旧采用原先的总额控制办法，所以医院要尽量用足医保局核定的门诊收入总额。二是医保DRGs 结算有奖励：要求医院合理控费，确保医疗费用低于DRGs 核定费用；另外，提高医疗收入含金量，关注药品、耗材使用（相关费用在临床科室与麻醉科之间合理分配控制额度）。

根据DRGs 分组特点可发现，就从单份病历来说，必定会出现有亏有盈的情况，所以引导我们追求科室乃至医院的整体盈利。DRGs 支付政策只是控制单个病组的体量，并不限制医院总的业务量，今后各家医院规模之争关键在于数量。如何增加就诊人次，做到以量取胜，以过硬的技术、良好的口碑、舒适的就医体验来吸引患者就医。

3.2 建立组织管理架构，明确各自职责

在DRGs 支付方式下，医院要建立与其相适应的组织管理架构，由医疗、质控、病案、医保、护理、信息、财务等部门人员组成，负责全院DRGs 支付工作的推广。如医务科推动临床路径建设，规范医疗行为；质管办负责运行病历内涵质控，监控耗材使用；财务科负责绩效方案的制定及实施；信息中心负责病历上传及解决信息需求；医保办负责政策宣教，数据分析整理提醒；病案室负责规范病历首页填写，把关编码质量；临床科主任全面负责落实科室DRGs 推进工作；科室内的DRGs 专管员参加DRGs 培训工作，带动科内提高病案书写质量，负责科室每月DRGs 数据运营分析及持续改进，负责申诉反馈等。这里强调的是全员参与，各部门各司其职。

3.3 具体措施

做好上述组织架构分工后，医院重点关注以下几方面：病案首页填写，提高DRGs 准确入组率；“临床路径”建设，提高路径的管理率；加强临床低倍率、高倍率概念；建立顺畅的沟通平台，加强信息化建设；院领导定期深入科室进行DRGs 点评等。

3.3.1 病案首页填写，提高DRGs 准确入组

加强培训，提高临床医生病案首页填写的完整性和准确性；提升病案编码员阅读病案和编码的能力；加强病案首页上传前的审核和质控；完善医保DRGs 申诉反馈流程；加强DRGs信息化建设，协助临床做好病案首页填写。做好上述工作，有助于提高DRGs 准确入组，从而为下一步的费用支付打下基础。

3.3.2 “临床路径”建设

此处的“临床路径”建设和医院原先临床路径在内容上有很大不同，以前医院关注的是入径管理率、退出率是否达到主管部门的考核要求，为了完成上级考核任务，对路径建设还是比较粗放，没有具体细化。但对DRGs 支付来说，上述临床路径的管理模式已不能满足需求，至少要明确病种总费用及其药品费、耗材费的比例，达到控费的目标，即实行严格的病种管理，对治疗路径清晰的、占医院的病例数高的病种，务必重点建设。

3.3.3 加强临床科室低倍率、高倍率病历管理

DRGs 支付点数中，低倍率、高倍率的管理非常重要，医院应采取不同的应对办法。对于正常病例，选取医院重要病种进行临床路径建设，尽可能产生结余；对于高倍率病例，则通过分析沟通，尽量做到减少亏损；对于低倍率病历，在保证90%床位利用率的前提下，兼顾门诊均次费用的控制，转往门诊治疗。

3.3.4 运行数据监控分析

针对DRGs 支付数据，医院要做好各个病组的盈亏分析，思考运行策略，确保盈利，减少亏损。临床科室主动参与病组原因分析，通过科主任的重视、职能科室助力、院领导的督办，来改善医院的经济运营情况。

具体来说，医院层面关注费用结构、亏损科室、亏损病组；科室层面关注亏损科室、亏损病组；诊疗组层面强调相同病组不同诊疗组对比（即床日、药品、耗材等使用情况）。同时对异常指标持续改进，监控重点亏损科室，列出重点亏损病组，不同诊疗组的费用对比，划出重点亏损诊疗组，希望经过分析整改，人均费用、人均盈亏及平均住院日得到有效改善。

3.3.5 科学的绩效考核是DRGs 运行的指挥棒

DRGs 支付方式有利于以病组为单位进行医疗产出和耗费的对比，使得科室、医生、DRG 病组之间的横向比较成为可能。为此医院改变现有的绩效考核模式，在多劳多得与优劳优酬的前提下，结合DRG 病组的医疗质量及成本管理等执行情况。

对各科室的DRGs 奖惩实行月度考核、年度统算的原则。结合优化收入结构，腾空间、调结构目标，首先，制定各科室的药品、耗材使用量目标，将药品、耗材使用量目标完成情况作为DRGs 奖励的先决条件；其次，将DRG 医疗总费用与DRG 病组点数支付额的差额进行奖惩，以保证医院的总体规模；最后，为确保点数高的病历价值，以出院病人数按照点数，分档进行奖励。这样将绩效考核与DRGs 支付情况进行挂钩，对临床医护人员的医疗行为进行引导与规范。

4 结语

通过对DRGs 支付探索和实践，我院已经初步建立适合医院现状的管理体系，近几个月的医院DRGs 结算略有盈余，初步实现了医院对DRGs 管理的目标。同时，医院要关注风险防控，一是防止出现推诿责任现象发生，可以转科不计入考核，单病例、单病组盈亏考核不挂钩，同时关注患者服务满意度；二是防止高套编码，规范病案审核流程，病案首页质量把关；三是避免出现分解住院、不合理住院现象，严格掌握患者入出院指征，防范服务不足，以确保患者就医待遇不受影响。